Persalinan Pada Presentasi Sungsang

Persalinan Pada Presentasi Sungsang

Penentuan persalinan pada presentasi sungsang apakah diharapkan dapat berlangsung secara spontan per vaginam atau melalui tindakan sectio caesar dapat melalui penentuan kriteria seperti tabel 1 dibawah :

Persalinan pervaginam	Sectio Caesar
Frank Breech	TBJ >3,5 kg atau <>
Usia kehamilan > 34 minggu	Panggul sempit / borderline
TBJ 2000 – 3500 gram	Kepala defleksi/hiperekstensi
Kepala fleksi	Ketuban Pecah Dini lama
Ukuran panggul adekwat (pelvimetri radiologik)	Bagian terendah belum masuk PAP
Diameter tranversal PAP 11.5 cm dan diameter anteropostrerior 11.5 cm	Partus lama
Tidak ada indikasi SC pada ibu atau anak	Primitua
Janin previable ( usia kehamilan < 25 minggu / tbj < 700 gram	Infertilitas / BOH (bad obstetric history
Gross Anomali	Janin preterm ( 25 – 34 minggu)
Progress of labor normal	Letak kaki tanpa kelainan kongenital ( mencegah prolapsus talipusat)
	Gawat janin

Atau dengan menggunakan Zahtuni Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel 2 berikut ini :

	0	1	2
Paritas	0	1	2
Usia Kehamilan (minggu)	39 +	38	< 37
TBJ , lb	> 3500	3000 - 3500	< 3000
Riwayat persalinan sungsang	0	1	2
Dilasi	2	3	4
Stasion	- 3	- 2	- 1

Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila skoring antara 0 – 4. Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan.

Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin. Resiko SC terhadap ibu (perdarahan, anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada persalinan sungsang (asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih.

Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan :

1. Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan persalinan pervaginam.
2. Banyak pasangan yang mempunyai pandangan “anak sedikit” dan membutuhkan anak yang “perfect” sehingga memilih persalinan sungsang perabdominal.
3. 30 – 40% trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan SC.
4. SC adalah operasi yang “aman”.

Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang pervaginam umumnya memiliki alasan:

1. Morbiditas maternal pada SC lebih besar.
2. 5 – 15% janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital.
3. Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam.

Hal- hal yang perlu dipertimbangkan adalah :

1. Persalinan dengan Sectio Caesar

Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting. Bila SBR sudah terbentuk dengan baik maka dengan insisi melintang pada SBR, persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa banyak kesulitan. Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada beberapa kelainan letak lain, SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ].

2. Persalinan pervaginam

Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 3 orang asisten : (1) ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan resusitasi (3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan pada ibu bersalin.

PERSALINAN PERVAGINAM

Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melalui “seven cardinal movement” yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam: Persalinan Bokong , Persalinan Bahu, Persalinan Kepala

Persalinan sungsang pervaginam secara spontan ( sungsang “Bracht” ) dapat dibagi menjadi 3 tahap :

1. Fase Lambat Pertama

Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus

Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan.

Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan.

2. Fase Cepat

Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut.

Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit ( 1 – 2 kali kontraksi uterus ) fase ini harus sudah berakhir.

Pada fase ini, talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin.

3. Fase lambat Kedua

Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala.

Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya dekompresi kepala sehingga dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.

Gambar 1 : Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan. Diameter bitrochanteric bokong masuk panggul pada diameter tranversal panggul ibu. Pada saat dilatasi servik lengkap. bokong mengalami desensus lebih lanjut kedalam panggul

Gambar 2 : Pada saat bokong mencapai dasar panggul, saluran jalan lahir menyebabkan bokong mengalami PPD sehingga diameter bitrochanterica berada pada diameter anteroposterior pintu bawah panggul.

Gambar 3 : Bokong depan nampak di vulva. Dengan his berikutnya, bokong akan meregang PBP. Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP. Pada saat ini, penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap untuk melakukan pertolongan persalinan

Gambar 4 : Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada diameter tranversa PAP . Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak menghadap atas.

Gambar 5 : Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga diameter bis-achromial menempati diameter anteroposterior PBP. Secara serempak, bokong berputar keanterior sejauh 90⁰ (restitusi) Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada pada diameter tranversalis PAP. Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi

Gambar 6 : Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi

Gambar 7 :

Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva. Dilakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala. Bila tengkuk anak sudah terlihat, penolong persalinan memegang kaki anak dan melakukan gerakan melingkar keatas.

Manuver ini menggunakan tepi bawah sacrum, menarik kepala anak kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu, hidung dan dahi nampak didepan vulva.

Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala, morbiditas dan mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar.

Morbiditas maternal : lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu a.l :

1. Morbiditas infeksi.
2. Ruptura uteri.
3. Laserasi servik.
4. Luka episiotomi yang meluas.
5. Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca persalinan.

Morbiditas dan mortalitas perinatal : lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang kepala (vertex).

Trauma persalinan :

• Fraktura humerus dan klavikula.
• Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus.
• Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu.

Mortalitas perinatal terutama akibat :

1. Persalinan preterm.
2. Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3. Kelainan kongenital.

Rujukan :

1. Alarab M, Regan C, O'Connell MP, et al: Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004 Mar; 103(3): 407-12
2. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002 Apr; 77(1) : 65-6
3. Cunningham FG et al : Breech Presentation and Delivery , Williams Obstetrics 22^nd ed McGraw Hill, 2005
4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, et al: Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000 Oct 21; 356(9239): 1375-83
5. Llewelyn-Jones : Obstetrics and Gynecology 7^th ed. Mosby, 1999
6. Newman RB, Peacock BS, VanDorsten JP, Hunt HH: predicting success of external cephalic version. Am J Obstet Gynecol 1993 Aug; 169(2 Pt 1): 245-9; discussion 249-50
7. Vézina Y, Bujold E, Varin J, et al: Cesarean delivery after successful external cephalic version of breech presentation at term: A comparative study. Am J Obstet Gynecol 2004 Mar; 190(3): 763-8

editor : dr.Bambang Widjanarko,SpOG