PERSALINAN ABNORMAL

PENDAHULUAN

Untuk dapat memahami apa yang dimaksud dengan persalinan abnormal maka harus difahami terlebih dulu proses persalinan normal.

Persalinan normal adalah peristiwa adanya kontraksi uterus yang disertai dengan kemajuan proses dilatasi dan pendataran servik.

Persalinan abnormal ( distosia ) adalah persalinan yang berjalan tidak normal. Seringkali pula disebut sebagai partus lama, partus tak maju , disfungsi persalinan atau disproporsi sepalo pelvik (CPD )

Berdasarkan hasil penelitian oleh FRIEDMAN ¹ , persalinan dibagi menjadi 3 stadium :

1. Persalinan kala I , berawal sejak adanya kontraksi uterus yang teratur sampai dilatasi servik lengkap. Terbagi menjadi 2 fase : fase laten ( dilatasi sampai dengan 3 – 4 cm ) dan fase aktif ( dilatasi servik 4 cm sampai lengkap ). Fase aktif dibagi lagi menjadi 3 subfase yaitu fase akselerasi, fase dilatasi maksimal dan fase deselerasi.
2. Persalinan kala II, sejak dilatasi servik lengkap sampai anak lahir
3. Persalinan kala III, kala persalinan plasenta

Warna hijau : dilatasi servik. Warna merah : desensus bagian terendah janin

JENIS PERSALINAN ABNORMAL :

INDIKASI	Nulipara	Multipara
Fase Laten Memanjang	> 20 jam	> 14 jam
Kala II rata-rata	50 menit	20 menit
Kala II memanjang tanpa (dengan) anestesi epidural	> 2 jam (>3 jam)	>1 jam (>2 jam)
Protracted dilation	<1.2cm / jam	<1.5cm/jam>
Protracted descent	<1>	<2>
Arrest of dilation*	<2>	<2>
Arrest of descent*	<2>	<1>
Kala II memanjang	> 30 menit	>30 menit

* Kontraksi uterus adekwat = 200 Montevideo Unit per 10 menit selama 2 jam.

* Secara klinis kriteria kontraksi uterus yang adekwat :

1. Fundal dominan
2. Berlangsung 2 – 3 kali dalam waktu 10 menit
3. Masing-masing his berlangsung sekitar 40 detik
4. Terdapat fase relaksasi yang memadai
5. Intensitas kontraksi normal ( ~ 200 MVU )

Diagnosa persalinan abnormal ditegakkan bila terdapat penyimpangan dari kurve persalinan yang normal.

Perlu diingat bahwa :

1. Diagnosa persalinan abnormal yang terjadi pada fase laten sering disebabkan oleh kesalahan dalam menentukan saat inpartu.
2. Dewasa ini terdapat kontroversi mengenai aplikasi kurve persalinan FRIEDMAN. ^2,3,4,5

Secara umum, persalinan abnormal adalah merupakan akibat dari beberapa faktor berikut :

1. Power ( kontraksi uterus ) ; pada kala II, selain gangguan kontraksi uterus juga dapat disebabkan oleh gangguan kemampuan meneran.
2. Passage ( jalan lahir ) , jalan lahir keras ( tulang panggul ) atau jalan lahir lunak ( organ sekitar jalan lahir )
3. Passanger ( janin ) , besar janin, letak, posisi dan presentasi janin.

PATOFISIOLOGI

Fase laten memanjang dapat disebabkan akibat oversedasi atau menegakkan diagnosa inpartu terlampau dini dimana masih belum terdapat dilatasi dan pendataran servik.

Diagnosa adanya hambatan atau berhentinya kemajuan persalinan pada fase aktif lebih mudah diotegakkan dan umumnya disebabkan oleh faktor 3 P

P yang pertama , komponen power , frekuensi kontraksi uterus mungkin memadai namun intensitas nya tidak memadai. Adanya gangguan hantaran saraf untuk terjadinya kontraksi uterus misalnya adanya jaringan parut pada bekas sectio caesar, miomektomi atau gangguan hantaran saraf lain dapat menyebabkan kontraksi uterus berlangsung secara tidak efektif. Apapun penyebabnya, gangguan ini akan menyebabkan kelainan kemajuan dilatasi dan pendataran sehingga keadaan ini seringkali disebut sebagai distosia fungsionalis. Kekuatan kontraksi uterus dapat diukur secara langsung dengan menggunakan kateter pengukur tekanan intrauterine dan kekuatan kontraksi uterus dinayatakan dalam nilai MONTEVIDEO UNIT. Nilai kekuatan kontraksi uterus yang adekwat adalah 200 MVU selama periode kontraksi 10 menit. Diagnosa arrest of dilatation hanya bisa ditegakkan bila persalinan sudah dalam fase aktif dan tidak terdapat kemajuan selama 2 jam serta berlangsung dengan kontraksi uterus yang adekwat ( > 200 MVU ). ⁶

P yang kedua, adalah passage ( atau kapasitas panggul ) , kelainan pada kapasitas panggul (kelainan bentuk, luas pelvik ) dapat menyebabkan persalinan abnormal. Baik janin maupun kapasitas panggul dapat menyebabkan persalinan abnormal akibat adanya obstruksi mekanis sehingga seringkali dinamakan dengan distosia mekanis. Harus pula diingat bahwa selain tulang panggul , organ sekitar jalan lahir dapat pula menyebabkan hambatan persalinan ( soft tissue dystocia akibat vesica urinaria atau rectum yang penuh )

P yang ketiga, adalah passanger (janin ) , kelainan besar dan bentuk janin serta kelainan letak, presentasi dan posisi janin dapat menyebabkan hambatan kemajuan persalinan.

ANGKA KEJADIAN

Dari semua persalinan presentasi kepala, 8 – 11% akan mengalami gangguan pada persalinan kala I.

Persalinan sectio caesar atas indikasi distosia adalah sekitar 60%

MORTALITAS DAN MORBIDITAS

Morbiditas dan mortalitas ibu dan anak meningkat pada kasus persalinan abnormal. Hal ini lebih merupakan akibat dari hubungan akibat-akibat dibandingkan hubungan sebab-akibat. Meskipun demikian, identifikasi persalinan abnormal dan pengambilan keputusan yang cepat dan tepat akan menurunkan resiko tersebut.

ABNORMALITAS PERSALINAN KALA I FASE LATEN

Pemanjangan persalinan fase laten jarang sekali terjadi dan umumnya disebabkan oleh kesalahan dalam menegakkan diagnosa inpartu.

Diagnosa pemanjangan fase laten ditegakkan bila pada nulipara batas 20 jam atau pada multipara batas 14 jam dilampaui.

Etiologi :

1. Kontraksi uterus hipertonik
2. Pemberian sedatif yang terlampau dini dan berlebihan
3. Kontraksi uterus hipotonik

Identifikasi keadaan etiologi pemanjangan fase laten umumnya tidak sulit dan dapat dilakukan dengan melakukan palpasi untuk menentukan kualitas kontraksi uterus.

Outcome persalinan untuk ibu dan anak umumnya baik

PENATALAKSANAAN :

• Tergantung pada etiologi
• Pemanjangan fase laten akibat pemberian sedasi atau analgesik yang berlebihan dan terlampau dini akan berakhir setelah efek obat mereda
• Kontraksi uterus hipertonik diatasi dengan istirahat dan diberikan terapi sedatif dan analgesik
• Kontraksi uterus hipotonik diatasi dengan akselerasi persalinan dengan infus oksitosin.

ABNORMALITAS PERSALINAN KALA I FASE AKTIF

Garis padat : kurve normal dan garis putus-putus : kurve abnormal

Pada multipara, kecepatan dilatasi servik 1.5 cm / jam dan pada nulipara 1.2 cm / jam

Etiologi :

• CPD
• Kelainan letak / posisi
• Kontraksi uterus hipotonik

Penatalaksanaan : Sesuai dengan etiologi

Rujukan

1. Friedman EA. Primigravid labor; a graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. Dec 1955;6(6):567-89. [Medline].
2. Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol. Oct 2002;187(4):824-8. [Medline].
3. Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. Criteria for failed labor induction: prospective evaluation of a standardized protocol. Obstet Gynecol. Nov 2000;96(5 Pt 1):671-7. [Medline].
4. Cheng YW, Hopkins LM, Caughey AB. How long is too long: Does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes?. Am J Obstet Gynecol. Sep 2004;191(3):933-8. [Medline].
5. Rinehart BK, Terrone DA, Hudson C, et al. Lack of utility of standard labor curves in the prediction of progression during labor induction. Am J Obstet Gynecol. Jun 2000;182(6):1520-6. [Medline].
6. Cunningham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al. Abnormal labor. In: Williams Obstetrics. 22^nd ed. Appleton & Lange; 2007:415-434.