Distosia akibat gangguan tenaga persalinan

PENDAHULUAN

Tahun 2002, angka kejadian tindakan seksio sesar – CS di USA ± 26% .

American College of Obstetricians and Gynecologist (2003) menyatakan bahwa sekitar 60% persalinan dengan SC dilakukan atas indikasi distosia.

Distosia atau persalinan sulit ditandai dengan proses persalinan yang berjalan lambat. Gangguan persalinan umumnya disebabkan oleh adanya ketidaksesuaian ukuran antara bagian terendah janin dengan jalan lahir.

Roy (2003) mengemukakan pendapatnya bahwa tingginya diagnosa distosia merupakan akibat dari perkembangan perubahan lingkungan yang berlangsung lebih cepat dari pada perkembangan evolusi manusia itu sendiri.

Joseph dkk (2003) melakukan analisa karakteristik maternal berkaitan dengan kenaikan angka kejadian SC di Nova Scotia. Mereka melaporkan bahwa kenaikan angka kejadian SC tersebut berhubungan dengan perubahan pada usia maternal, paritas, berat badan sebelum hamil dan pertambahan berat badan selama kehamilan.

Nuthalapaty dkk (2004) dan Wilkes dkk (2003) mengemukakan adanya hubungan antara berat badan maternal dengan distosia.

PANDANGAN UMUM

Distosia merupakan akibat dari 4 gangguan atau kombinasi antara :.

1. Kelainan Tenaga Persalinan. Kekuatan His yang tidak memadai atau tidak terkordinasi dengan baik agar dapat terjadi dilatasi dan pendataan servik (uterine dysfunction) serta gangguan kontraksi otot pada kala II.
2. Kelainan Presentasi-Posisi dan Perkembangan janin
3. Kelainan pada Tulang Panggul (kesempitan panggul)
4. Kelainan Jaringan Lunak dari saluran reproduksi yang menghalangi desensus janin

Secara sederhana, kelainan diatas dapat secara mekanis dikelompokkan kedalam 3 golongan :

1. Kelainan POWER : kontraksi uterus dan kemampuan ibu meneran
2. Kelainan PASSANGER : keadaan janin
3. Kelainan PASSAGE : keadaan panggul

Temuan Klinik Tersering pada Wanita dengan Persalinan yang Tidak Efektif

1. Dilatasi servik atau desensus tidak adekwat
1. “Protracted Labor” - kemajuan persalinan lambat
2. “Arrested Labor” - tidak terdapat kemajuan persalinan
3. Usaha meneran pada kala II kurang memadai – proses meneran tidak efektif
2. Disproporsi Fetopelvik
1. Janin besar
2. Kapasitas panggul kurang
3. Kelainan letak janin
3. Ketuban Pecah Dini yang tak segera diikuti dengan proses persalinan

“Over” Diagnosa Distosia

Kombinasi dari berbagai keadaan yang terlihat pada tabel sering mengakibatkan disfungsi persalinan. Saat ini, terminologi “cephalopelvic disproportion” atau “failure to progress” sering digunakan untuk menyatakan adanya proses persalinan yang tidak efektif.

“Cephalopelvic Disproportion”

Merupakan terminologi yang disampaikan pada awal abad 20 untuk menjelaskan adanya partus macet yang disebabkan oleh ketidak sesuaian antara ukuran kepala janin dengan panggul ibu sehingga persalinan pervaginam tidak bisa berlangsung.

Menurut Olah dan Neilson (1994) terminologi tersebut sebenarnya berasal dari indikasi utama tindakan SC saat itu pada kasus kontraktur pelvik akibat penyakit rachitis.

Keadaan tersebut saat ini sudah sangat jarang dan saat ini sebagian besar disproporsi berasal dari malposisi kepala janin dalam panggul (asinklitismus) atau akibat gangguan kontraksi uterus.

CPD adalah diagnosa yang sangat tidak objektif oleh karena lebih dari 2/3 pasien dengan diagnosa CPD dan menjalani SC, pada persalinan selanjutnya ternyata dapat melahirkan janin spontan pervaginam yang tidak jarang lebih besar dan lebih berat dari persalinan sebelumnya.

“Failure to Progress” ( partus tak maju )

Istilah ini menjadi terminologi populer untuk menyatakan adanya persalinan yang tidak berlangsung secara efektif pada persalinan spontan atau dengan induksi.

Terminologi ini biasa digunakan pada situasi dimana kemajuan dilatasi servik dan atau desensus janin tidak terjadi atau terjadi secara tidak normal.

Sudah menjadi pendapat umum sekarang ini bahwa diagnosa distosia pada persalinan dengan SC merupakan hal yang overdiagnosis di USA maupun di tempat lain.

Tindakan SC dengan indikasi distosia sering menjadi hal yang bersifat kontroversial oleh karena beberapa hal :

• Penegakkan diagnosa distosia yang tak tepat
• Efek pengunaan analgesia epidural tak diperhitungkan
• Kecemasan medikolegal yang berlebihan
• Kenyamanan klinis bagi dokter atau pasien ( dokter terburu-buru atau pasien menghendaki hal yang “terbaik” bagi dirinya )
• Stimulasi oksitosin tidak diberikan dengan metode yang tepat dan benar.

Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (1995a) sebelum diagnosa distosia ditegakkan, dilatasi servik harus sudah lebih dari 4cm.

MEKANISME DISTOSIA

Pada akhir kehamilan, agar dapat melewati jalan lahir kepala harus dapat mengatasi tebalnya segmen bawah rahim dan servik yang masih belum mengalami dilatasi. Perkembangan otot uterus di daerah fundus uteri dan daya dorong terhadap bagian terendah janin adalah faktor yang mempengaruhi kemajuan persalinan kala I.

Setelah dilatasi servik lengkap, hubungan mekanis antara ukuran dan posisi kepala janin serta kapasitas panggul (fetopelvic proportion) dikatakan baik bila desensus janin sudah terjadi.

FPD-fetopelvic disproportion menjadi jelas bila persalinan sudah masuk kala II.

Gangguan fungsi otot uterus dapat terjadi akibat regangan uterus berlebihan dan atau partus macet [obstructed labor]. Dengan demikian maka persalinan yang tidak berlangsung secara efektif adalah merupakan tanda akan adanya fetopelvic disproportion.

Membedakan gangguan persalinan menjadi disfungsi uterus dan fetopelvic disproportion secara tegas adalah tindakan yang tidak tepat oleh karena kedua hal tersebut sebenarnya memiliki hubungan yang erat.

Kondisi tulang panggul bukan satu-satunya penentu keberhasilan berlangsungnya proses persalinan pervaginam. Bila tidak ada data objektif untuk mendukung adanya disfungsi uterus dan FPD, harus dilakukan TRIAL of LABOR untuk menentukan apakah persalinan pervaginam dapat berhasil pada sebuah persalinan yang berdasarkan pengamatan nampaknya berlangsung secara tidak efektif.

Banyak ahli yang berpendapat bahwa tindakan TRIAL of LABOR adalah merupakan prioritas utama dalam menurunkan kejadian sectio caesar.

ABNORMALITAS TENAGA PERSALINAN

Dilatasi servik dan propulsi serta ekspulsi janin dimungkinkan oleh adanya his dan usaha meneran pada persalinan kala II.

Kurangnya intensitas satu atau kedua faktor diatas akan menyebabkan perjalanan partus yang terhambat atau terganggu.

Diagnosa disfungsi uterus pada kala I fase laten sulit ditegakkan dan umumnya dibuat secara retrospektif.

Salah satu kesalahan yang sering dilakukan adalah terapi disfungsi uterus pada pasien yang masih belum inpartu.

3 hal penting yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan disfungsi uterus:

1. Membiarkan berlangsungnya partus lama tanpa tindakan akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal.
2. Oksitosin drip dapat digunakan untuk mengatasi beberapa jenis disfungsi uterus.
3. Pada kasus dengan kegagalan atau terdapat kontra-indikasi oksitosin drip, pilihan untuk melakukan SC lebih utama dibandingkan pilihan persalinan dengan ekstrasi cunam tengah yang secara teknis sulit dikerjakan.

JENIS DISFUNGSI UTERUS

Kontraksi uterus pada persalinan normal ditandai dengan aktivitas miometrium yang bersifat gradual, dengan kontraksi terkuat dan berlangsung lama dibagian fundus uteri dan kearah servik kekuatan kontraksi uterus secara bertahap menjadi semakin berkurang ( Pernyataan Reynold dkk pada tahun 1948)

Caldeyro-Barcia dkk (1950) dari Montevideo Uruguay menyatakan bahwa terdapat perbedaan waktu dari onset kontraksi uterus di daerah fundus uteri dan daerah pertengahan corpus uteri serta pada segmen bawah rahim.

Larks (1960) menjelaskan bahwa rangsangan yang berawal di bagian cornu akan diikuti oleh rangsangan berikutnya beberapa milidetik setelahnya, gelombang rangsangan akan saling menyatu dan diteruskan secara serentak dari fundus uteri kebagian bawah uterus.

Agar terjadi dilatasi servik, diperlukan kekuatan kontraksi uterus sekurang-kurangnya 15 mmHg.

Kontraksi uterus yang berlangsung secara normal dapat menimbulkan tekanan intrauterin sampai 60 mmHg.

Dengan data diatas, maka disfungsi uterus dapat dibedakan menjadi :

1. Disfungsi uterus hipotonik :
1. Tidak ada tonus basal
2. Kontraksi uterus memiliki pola gradasi normal ( synchronous) tetapi
3. Tekanan yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus tidak cukup untuk menyebabkan terjadinya dilatasi servik.
2. Disfungsi hipertonik ( incoordinate uterine dysfunction)
1. Basal tonus meningkat dan atau
2. Kekacauan dalam gradasi tekanan yang ditimbulkan oleh his akibat tekanan yang ditimbulkan oleh his dibagian tengah uterus lebih besar daripada yang dihasilkan oleh bagian fundus dan atau adanya peristiwa asinkronisme dari rangsang yang berasal dari cornu.

Kontraksi uterus hipotonik

Kontraksi uterus hipertonik

Gangguan persalinan kala I Fase Aktif

Gangguan persalinan secara klinis dibagi menjadi :

• Lebih lambat dari kemajuan persalinan yang normal (“protraction disorder”) dan atau
• Terhentinya kemajuan persalinan (“arrest disorder”)
• Persalinan kala I fase aktif bila dilatasi servik sudah mencapai sekurang-kurangnya 3 – 4 cm

“Active phase arrest”

Handa dan Laros (1993) : Active-phase arrest adalah bila dalam waktu ≥ 2 jam tidak terdapat kemajuan pada dilatasi servik

Angka kejadian : 5% pada nulipara dengan kehamilan aterm (menurut Friedman pada tahun 1978, angka kejadian ini tidak berubah sejak tahun 1950 )

His tidak adekwat adalah bila kekuatannya <180>

“Protraction disorder”

Definisi keadaan ini lebih sulit ditentukan.

WHO : dalam partograf dinyatakan bahwa yang dimaksud dengan “protraction” adalah kecepatan dilatasi servik < 1 cm per jam untuk waktu minimum 4 jam.

Kriteria “active phase arrest” dan “protraction disorder” menurut American College of Obstetricians and Gynecologist dapat dilihat pada tabel berikut :

Kriteria diagnostik persalinan abnormal dengan gangguan persalinan macet ( arrest) dan persalinan terhambat ( protracted)

Pola persalinan	Nullipara	Multipara
Persalinan terhambat
- Dilatasi	<>	<>
- Desensus	<>	<>
Persalinan macet
- Tidak terjadi kemajuan dilatasi	> 2 jam	> 2 jam
- Tidak terjadi kemajuan desensus	> 1 jam	> 1 jam

Sebelum menegakkan diagnosa “arrest” selama persalinan kala I maka kedua kriteria berikut harus dipenuhi:

1. Dilatasi servik sudah lebih dari 4 cm.
2. His dengan kekuatan 200 Montevideo Unit selama 10 menit sudah berlangsung selama 2 jam tanpa diikuti dengan perubahan pada servik.

Gangguan persalinan kala II

Desensus kepala terutama terjadi setelah dilatasi servik lengkap.

Sebagian besar dari “seven cardinal movement of labor” berlangsung pada kala II.

Akibat dari adanya kelainan CPD umumnya terlihat pada kala II.

Batas waktu kala II pada nulipara adalah 2 jam ( 3 jam pada kasus dengan anestesi regional) dan pada multipara adalah 1 jam ( 2 jam pada kasus dengan anestesi regional).

DERAJAT PENURUNAN (station) PADA AWAL PERSALINAN

Engagemen = desensus diameter biparietal janin sampai setinggi spina ischiadica maternal (station 0).

Terdapat kaitan erat antara bagian terendah janin yang masih tinggi saat memasuki persalinan dengan kejadian distosia yang akan terjadi.

Gangguan “protracted” dan atau “arrest” sering terjadi pada pasien yang memasuki persalinan dengan station lebih dari +1 .

ETIOLOGI PENYEBAB DISFUNGSI UTERUS

1. Analgesia epidural
2. Chorioamnionitis
3. Posisi ibu selama persalinan
4. Posisi persalinan pada kala II

PARTUS PRESIPITATUS

Hughes (1972) : partus presipitatus adalah kejadian dimana ekspulsi janin berlangsung kurang dari 3 jam setelah awal persalinan.

Ventura dkk (2000) : angka kejadian partus presipitatus tahun 1998 di USA sebesar 2% dan terutama terjadi pada multipara dengan frekuensi kontraksi uterus kurang dari 2 menit.

Mahon dkk (1979) : “short labor” adalah bila kecepatan dilatasi servik pada nulipara > 5 cm/jam dan pada multipara 10 cm/jam.

Partus presipitatus sering berkaitan dengan :

• Solusio plasenta
• Aspirasi mekonium.
• Perdarahan post partum.
• Apgar score rendah.

Komplikasi maternal:

• Jarang terjadi bila dilatasi servik dapat berlangsung secara normal.
• Bila servik panjang dan jalan lahir kaku, akan terjadi robekan servik dan jalan lahir yang luas.
• Emboli air ketuban (jarang).
• Atonia uteri dengan akibat HPP.

Komplikasi janin :

1. Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat oleh karena :
1. Kontraksi uterus yang terlalu kuat akan menyebabkan asfiksia intrauterin.
2. Trauma intrakranial akibat tahanan jalan lahir.
2. Acker dkk (1988) melaporkan kejadian Erb atau Duchene paralysis pada 1/3 kasus partus presipitatus.
3. Persalinan tanpa pertolongan yang baik akan menyebabkan cedera pada janin akibat terjatuh dilantai atau tidak dapat segera memperoleh resusitasi bila diperlukan.

Penatalaksanaan

• Kejadian ini biasanya berulang, sehingga perlu informasi dan pengawasan yang baik pada kehamilan yang sedang berlangsung.
• Hentikan pemberian oksitosin drip bila sedang diberikan.

Rujukan

1. American College of Obstetricians and Gynecologist : Dystocia and augmentation of labor. Practice Bulletin No. 40 , November 2002
2. Cunningham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al. Abnormal labor. In: Williams Obstetrics. 22^nd ed. Appleton & Lange; 2007:415-434.
3. Cheng YW, Hopkins LM, Caughey AB. How long is too long: Does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes?. Am J Obstet Gynecol. Sep 2004;191(3):933-8. [Medline].
4. Friedman EA. Primigravid labor; a graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. Dec 1955;6(6):567-89. [Medline].
5. Gifford DS, Morton SC, Fiske M et al: Lack of progress in labor a reason for caesarean. Obstet Gynecol 95:589;2000
6. Joseph KS, Young DC, Dodds, L et al: Changes in maternal characteristik and obstetric practice and recent increases in primary caesarean delivery. Obstet Gynecol 102;791,2003
7. Nuthalapaty FS, Rouse DJ, Owen J : The association of maternal weight with caesarean risk, labor duration, and cervical dilatation rate during labor induction. Obstet Gynecol 103;452, 2004
8. Roy RP: A Darwinian view of obstructed labor, Obstet Gynecol 101;397,2003
9. Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. Criteria for failed labor induction: prospective evaluation of a standardized protocol. Obstet Gynecol. Nov 2000;96(5 Pt 1):671-7. [Medline].
10. Rinehart BK, Terrone DA, Hudson C, et al. Lack of utility of standard labor curves in the prediction of progression during labor induction. Am J Obstet Gynecol. Jun 2000;182(6):1520-6. [Medline].
11. Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol. Oct 2002;187(4):824-8. [Medline].