ENDOMETRIOSIS

dr.Bambang widjanarko,SpOG

ENDOMETRIOSIS adalah penyakit jinak dimana kelenjar dan stroma endometrium berada di luar rongga maupun dinding uterus

Meskipun endometriosis merupakan penyakit yang sering ditemukan, pengetahuan mengenai penyakit ini amat terbatas. Masih banyak silang pendapat mengenai asal muasal, gambaran patologi, diagnosis dan prognosis endometriosis.

Endometriosis merupakan pengetahuan ginekologi yang amat penting mengingat bahwa angka kejadian, gejala dan keluhan, hubungan dengan gangguan kesuburan (infertiliti) serta potensi invasi pada organ sekitar seperti saluran pencernaan dan saluran air kemih.

ANGKA KEJADIAN

Angka kejadian endometriosis lira-kira 1 – 2% wanita usia reproduksi, akan tetapi angka kejadian endometriosis pada pasien dengan gangguan kesuburan 20 lebih besar.

Penderita endometriosis umumnya berusia 30 an , nulipara dan infertile

PATOGENESIS

Penyebab pasti endometriosis tidak jelas diketahui dan tidak ada satu penjelasan yang dapat menjelaskan semua gambaran endometriosis yang ada.

Predisposisi genetik memainkan peranan penting. Terdapat 3 hipotesis yang digunakan untuk dapat menjelaskan berbagai manifestasi endometriosis dan lokasi penyakit yang berbeda

1. Teori menstruasi retrograde dari SAMPSON yang mempostulasikan bahwa terdapat fragmen endometriosis mengalir balik (retrograde) kedalam saluran indung telur (tuba falopii) selama menstruasi sehingga terjadi implantasi fragmen endometriosis pada rongga panggul.

Dukungan terhadap teori ini adalah kenyatanaan bahwa kadang-kadang dokter dapat melihat adanya aliran darah yang keluar dari fimbriae saat pemeriksaan laparoskopi pasien yang sedang haid. Untuk menjelaskan adanya penyebaran endometriosis yang jauh ( di paru, kening atau ketiak ) diajukan teori penyebaran melaui aliran darah (hematogen)

2. Teori Metaplasia Mullerian dari MEYER , menyatakan bahwa endometriosis berasal dari tranformasi metaplastik dari mesotelium peritoneum kedalam endometrium dibawah pengaruh rangsangan tertentu.

3. Teori penyebaran melalaui saluran getah bening ( limfatogenik ) dari HALBUN yang memperkirakan bahwa jaringan endometriosis berasal dari aliran getah bening dari uterus yang mengalami transportasi keberbagai bagian di panggul. Jaringan endometriosis ditemukan dalam saluran limfe pelvik pada 20% penderita endometriosis.

Pertanyaan penting yang sulit dijawab adalah mengapa endometriosis hanya terjadi pada wanita tertentu dan tidak pada semua wanita, untuk menjawab pertanyaan ini diajukan argumentasi adanya predisposisi genetik atau imunologi pada wanita-wanita tertentu sehingga rentan terhadap kejadian endometriosis.

GAMBARAN KLINIK

Pada sebagian besar kasus, gambaran klinik terjadi akibat adanya penyakit dalam panggul. Endometriosis seringkali menyebabkan dismenorea sekunder berupa nyeri mengejang yang terus menerus dan menjadi berat sebelum dan selama hari pertama menstruasi, bila perdarahan menstruasi banyak dan disertai dengan keluarnya gumpalan darah maka rasa nyeri akan menjadi lebih hebat

Sebagai tambahan, terdapat pula keluhan dispareunia (nyeri saat sanggama ) yang terkait dengan deposit fragmen endometriotik dalam cavum Douglassi atau endometrioma dalam ovarium ( chocolate cyst )

Sebagian pasien juga mengeluhkan diskesia ( nyeri saat buang air besar ) akibat adanya lesi endometriosis pada ligamentum sacrouterina, cavum Douglassi, rectum, colong sigmoid. Rasa nyeri saat buang air besar terjadi akibat feces yang melintasi ligamentum sacro uterina

Bercak premenstruasi dan pascamenstruasi merupakan gejala khas endometriosis

Salah satu pertanyaan besar yang sulit dijawab adalah tidak adanya korelasi antara beratnya keluhan dengan luasnya lesi endometriosis.

PEMERIKSAAN

Diagnosa klinik endometriosis diperkuat dengan adanya temuan :

• Penebalan ligamen panggul khususnya pada ligamentum sacrouterina
• Uterus retroversi
• Pembesaran uterus dan ovarium
• Fornik lateral dan posterior kaku
• Nyeri saat uterus ditekan ( seperti keluhan dispareunia )

Namun gambaran diatas tidak patognomonik untuk endometriosis dan sebaliknya tidak adanya gejala diatas tidak berarti bukan endometriosis.

DIAGNOSA BANDING

Diagnosa banding utama pada endometriosis akut adalah :

1. Penyakit radang panggul menahun
2. Salpingitus akut berulang
3. Neoplasma ovarium jinak atau ganas
4. Kehamilan ektopik

ENDOMETRIOSIS dan INFERTILITAS

Endometriosis seringkali ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan laparoskopi pasien infertiliti yang tidak memperlihatkan gejala endometriosis

Endometriosis berat dapat menyebabkan infertilitas akibat adanya perlekatan periovarian dan peritubuler atau kerusakan hebat pada indung telur. Secara teoritis, output prostaglandin yang tinggi akan menyebabkan gangguan motilitas tuba atau terganggunya spermatozoa akibat adanya reaksi imunologi.

Tabel

Mekanisme endometriosis menyebabkan penurunan fertilitas

Sistem	Mekanisme
Fungsi koitus	Dispareunia ( menurunkan frekuensi sanggama )
Fungsi sperma	Inaktivasi sperma dengan antibodi tertentu Fagositosis sperma dengan makrofag
Fungsi tuba falopii	Kerusakan fimbriae Penurunan motilitas tuba akibat prostaglandin
Fungsi ovarium	Anovulasi Sindroma akibat luteinisasi folikel yang tidak pecah Luetolisis akibat Prostaglandin F2 α Pelepasan gonadotropin yang terganggu

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan endometriosis tergantung pada beberapa hal :

• Kepastian diagnosis
• Beratnya keluhan
• Luasnya penyakit
• Keinginan untuk mendapatkan anak
• Usia pasien
• Gangguan pada saluran pencernaan dan atau saluran air seni

Terapi endometriosis diberikan atas adanya rasa nyeri panggul, dismenorea, dispareunia, perdarahan abnormal, kista ovarium dan infertiliti akibat distorsi yang luas pada tuba falopii dan ovarium

Intervensi pembedahan diperlukan bila :

1. Ukuran endometrioma mencapai 3 cm
2. Distorsi anatomi yang luas
3. Menyangkut usus atau kandung kemih
4. Perlekatan hebat

Pembedahan mungkin dapat memperbaiki tingkat fertilitas pada penderita endometriosis. Terapi medik umumnya merupakan terapi lini pertama pada penderita endometriosis

TERAPI PEMBEDAHAN

Pembedahan komprehensif yang sering dilakukan adalah histerektomi abdominal total, salfingo ovarektomi bilateral disertai dengan pengangkatan sarang-sarang endometriosis pada peritoneum dan pelepasan pelekatan ( lisis )

Akibat luasnya perlekatan, tehnik pembedahan menjadi sulit. Bila lesi endometriosis mengenai cavum Douglassi dan ligamentum sacrouterina, ureter proksimal, kandung kemih dan colon sigmoid maka pembedahan harus dilakukan dengan sangat hati-hati.

Bila ureter menjadi buntu, maka reseksi dan ureteroplasti harus dilakukan untuk mempertahankan fungsi ginjal.

Obstruksi rectosigmoid atau obstruksi usus halus yang terjadi harus di reseksi untuk memulihkan fungsi saluran pencernaan.

Kadang-kadang, masih diperlukan preservasi organ reproduksi. Pada situasi ini bedah laparoskopi atau bedah terbuka diperlukan untuk menghancurkan sarang-sarang endometriosis dan melepaskan perlekatan.

Terapi pre operatif dengan GnRH agonis 3 – 6 bulan sebelumnya dapat memperbaiki keberhasilan pembedahan.

Peranan terapi medis pasca pembedahan masih menjadi bahan perdebatan meskipun telah terdiagnosa adanya sisa-sisa penyakit saat pembedahan.

Medroxyprogesteron Acetat Depo, kontrasepsi oral dan IUD levonogestrel merupakan opsi-opsi menarik untuk pengobatan endometriosis.

TERAPI MEDIK

Terapi harus ditujukan untuk membebaskan pasien dari keluhan yang ada dan menurunkan resiko progresivitas penyakit.

Dismenorea akibat endometriosis dapat diatasi dengan pemberian NSAID (non steroid anti inflamatory drug (asam mefenamat, ibuprofen) dan menurunkan jumlah darah haid dengan terapi hormonal

Untuk mengatasi nyeri panggul, digunakan terapi jangka pendek berupa pemberian GnRH agonis atau Danazol.

Danazol adalah derivat androgen yang digunakan untuk menimbulkan ‘pseudomenopause’ untuk menekan gejala endometriosis bila kesuburan (fertilitas) tidak menjadi pertimbangan. Obat ini diberikan selama 6 – 9 bulan dengan dosis 600 – 800 mg per hari untuk menekan menstruasi.

Kontrasepsi oral dan medroksiprogesteron acetat peroral lebih efektif pada kasus endometriosis yang disertai rasa nyeri dibandingkan pemberian plasebo.

Levonogestrel IUD dapat menurunkan keluhan dismenorea dan bermanfaat untuk menyebabkan regresi pada sarang endometriosis di cavum Douglass tanpa mempengaruhi kadar estrogen dalam serum

TERAPI FERTILITAS

Tidak ada bukti bahwa terapi medik pada endometriosis bernilai pada kasus subfertilitas. Ablasi sirurgis pada kasus endometriosis ringan tidak memperbaiki fertilitas, namun manfaat tindakan tersebut untuk kasus fertilitas berat tidak diketahui secara pasti.

Terapi pembedahan untuk kista endometriotik besar memperbaiki kemungkinan terjadinya kehamilan dan memungkinkan tindakan intervensi transvaginal bila akan dilakukan IVF sebagai bagian dari ‘assisted reproductive technique’

Bacaan yang dianjurkan

1. Child TJ, Tan SL : Endometriosis : Aetiology, pathogenesis and treatment. Drugs 61:1773 – 1750, 2001
2. Gambone JC, Mittman BS, Munro MG et al : Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis : Proceeding of an expert panel consensus process. Fertil Steril 78:961-972, 2002
3. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Hoshiai H, Terakawa N (November 2008). "Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial". Fertility and Sterility 90 (5): 1583–8. doi:10.1016/j.fertnstert.2007.08.051. PMID 18164001
4. Kaiser A, Kopf A, Gericke C, Bartley J, Mechsner S. (16 Jan 2009). "The influence of peritoneal endometriotic lesions on the generation of endometriosis-related pain and pain reduction after surgical excision.". Arch Gynecol Obstet.. doi:10.1007/s00404-008-0921-z. PMID 19148660
5. Olive DL, Prits EA : Treatment of endometriosis. N Engl J Med 345 : 266 – 275, 2001