Unit 5 : Observasi Dan Penatalaksanaan Kala I

PANDUAN PENDIDIKAN PERINATAL

Unit 5 :

Observasi & Penatalakasanaan Persalinan Kala I

TUJUAN PEMBELAJARAN

Setelah menyelesaikan modul Observasi & Penatalaksanaan Persalinan Kala I ini mahasiswa akan memiliki kemampuan untuk :

1. Melakukan observasi dan penatalaksanaan persalinan kala I.
2. Menilai kemajuan proses persalinan secara tepat.
3. Memahami arti penting dari garus waspada dan garis tindakan pada partogram.
4. Mengenal abnormalitas pada kemajuan persalinan kala I.
5. Secara sistematis dapat menentukan penyebab gangguan kemajuan persalinan.
6. Melakukan penatalaksanaan abnormalitas kemajuan persalinan.
7. Mengenal pasien dengan resiko tinggi mengalami prolapsus talipusat
8. Melakukan penatalaksanaan kasus prolapsus talipusat

DIAGNOSA PERSALINAN

5.1 KAPAN SEORANG PASIEN DINYATAKAN INPARTU?

Pasien dinyatakan inpartu bila ada dua tanda berikut ini :

1. Kontraksi uterus (HIS) teratur dengan sekurang-kurangnya terjadi 1 His dalam waktu 10 menit.
2. Perubahan servik berupa pendataran dan atau dilatasi servik .

DUA FASE PADA PERSALINAN KALA I

Persalinan kala I dibagi menjadi dua fase :

1. Fase laten
2. Fase aktif.

5.2 APA YANG SAUDARA KETAHUI TENTANG PERSALINAN KALA I FASE LATEN ?

• Fase laten dimulai pada awal persalinan dan berakhir pada dilatasi 3 cm. Pada primigravida, akhir fase laten ditandai dengan pendataran servik sempurna. Namun pada multipara, pada akhir fase laten servik belum mendatar sepenuhnya.
• Dilatasi servik pada fase laten berlangsung perlahan. Biasanya fase laten berlangsung dalam waktu 8 jam.
• Selama fase laten terjadi kemajuan frekuensi dan durasi his secara progresif.

5.3 APA YANG SAUDARA KETAHUI MENGENAI PERSALINAN KALA I FASE AKTIF?

• Fase ini dimulai saat dilatasi servik mencapai 3 cm dan berakhir setelah dilatasi servik lengkap.
• Selama fase aktif , dilatasi servik berlangsung semakin progresif.
• Kecepatan dilatasi servik ± 1 cm per jam.

*** Pada multipara dilatasi servik rata-rata selama fase aktif kira-kira 1.5 cm per jam dan pada nulipara kira-kira 1 cm per jam. Dengan demikian maka batas terbawah kecepatan dilatasi servik yang diambil adalah 1 cm per jam..

Gambar PARTOGRAM

OBSERVASI PERSALINAN KALA I

5.4 APA YANG SAUDARA KETAHUI TENTANG PEMERIKSAAN FISIK SAAT PERSALINAN?

• Observasi keadaan umum ibu dan anak secara rutin setiap jam termasuk mengamati kwalitas kontraksi uterus
• Pemeriksaan abdomen secara cermat.
• Pemeriksaan vaginal (vaginal toucher) secara cermat.

Semua hasil observasi dan pemeriksaan dicatat kedalam partogram. Semua temuan klinik yang abnormal harus diikuti dengan rencana penatalaksanaan lanjutan.

5.5 KAPAN SAUDARA MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK PADA PASIEN YANG INPARTU?

• Saat masuk kamar bersalin - MKB
• Pada fase laten : 4 jam pasca MKB atau pasien mulai merasakan adanya sakit akibat his dan his yang mulai teratur.
• Pada fase aktif : bila semua hasil pemeriksaan normal maka pemeriksaan dikerjakan setiap 4 jam. Bila terdapat gangguan kemajuan persalinan, penilaian ulang dikerjakan 2 jam kemudian.

Setelah melakukan pemeriksaan secara lengkap dan menentukan tingkat kemajuan persalinan, maka diambil keputusan untuk menentukan kapan saat penilaian berikutnya yang menyeluruh akan dilaksanakan. Rencana tersebut dicantumkan dengan memberi tanda panah kedalam partogram. Pada situasi tertentu jadwal rencana tersebut dapat dilakukan lebih cepat tetapi tidak boleh melebihi dari waktu yang sudah direncanakan.

5.6 BAGAIMANA CARA MELAKUKAN OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN KALA I?

PARTOGRAM digunakan untuk pengamatan dan pencatatat kemajuan persalinan.

5.7 APA YANG DIMAKSUD DENGAN PARTOGRAM?

Partogram adalah lembar catatan yang dapat memperlihatkan kemajuan persalinan. sepanjang waktu. Semua hasil observasi keadaan ibu dan anak serta kemajuan persalinan merupakan data persalinan yang amat penting.

5.8 DISEBUT APA GARIS MIRING PERTAMA YANG DITEMUKAN DALAM PARTOGRAM ?

GARIS WASPADA yang menyatakan kecepatan dilatasi servik 1 cm per jam.

5.9 SEBUTKAN ARTI PENTING GARIS WASPADA?

Garis waspada menyatakan kemajuan dilatasi servik minimal yang masih dalam batas normal selama persalinan kala I fase aktif.

5.10 DISEBUT APAKAH GARIS MIRING KEDUA YANG DITEMUKAN DALAM PARTOGRAM?

Garis ini dinamakan GARIS TINDAKAN.

5.11 APA ARTI PENTING GARIS TINDAKAN?

1. Terhadap parturien dengan dilatasi servik yang menyilang garis tindakan harus dilakukan penilaian ulang secara seksama. Bila hal ini terjadi diluar RS, maka parturien harus segera dirujuk ke RS yang memiliki fasilitas persalinan yang lengkap.
2. Bila dilatasi menyentuh atau menyilang garis tindakan maka itu berarti bahwa kemajuan persalinan berlangsung lambat dan harus diambil tindakan untuk mempercepat persalinan.

PENATALAKSANAAN PASIEN PADA PERSALINAN KALA I

FASE LATEN

Fase laten tidak boleh melebihi waktu 8 jam, dengan demikian maka diagnosa saat awal inpartu harus DIPERTIMBANGKAN secara hati-hati untuk menghindari keputusan dan tindakan yang berlebihan dan tidak perlu.

5.12 BAGAIMANAKAH PENATALAKSANAAN AWAL PERSALINAN KALA I FASE LATEN?

Bila pasien MKB pada awal persalinan dan pada pemeriksaan semua menunjukkan keadaan normal maka yang harus dilakukan adalah observasi rutin. Pemeriksaan ulangan dilakukan 4 jam kemudian atau lebih cepat bila parturien mengeluhkan his yang terasa nyeri dan mulai teratur. Pasien boleh makan minum seperti biasa dan disarankan untuk berjalan-jalan. Parturien mungkin masih belum perlu masuk kamar persalinan.

5.13 APA YANG HARUS DILAKUKAN PADA PEMERIKSAAN FISIK BERIKUTNYA?

Hal—hal berikut ini harus memperoleh penilaian :

1. KONTRAKSI UTERUS : Bila his berhenti dan pasien tidak masuk kedalam fase persalinan lebih lanjut. Bila pada pemeriksaan lanjutan keadaan ibu dan anak baik maka pasien dapat dipulangkan. Namun bila his menjadi lebih sering dan regular maka harus dilakukan penilaian dilatasi servik.
2. SERVIK UTERI :
1. Bila tidak terjadi perubahan dilatasi dan pendataran servik maka mungkin parturien belum masuk ke proses persalinan yang sebenarnya. Bila yang bersangkutan mengeluhkan rasa nyeri maka dapat diberikan analgesik (Pethidine 100 mg dan promethazine/phenergan 25 mg) dan penilaian ulang dilakukan 4 jam kemudian.
2. Bila terdapat kemajuan dalam hal dilatasi dan pendataran servik maka berarti pasien sudah masuk kedalam fase persalinan dan bila keadaan umum ibu dan anak baik maka penilaian ulang akan dilakukan 4 jam kemudian. Bila dilatasi servik sudah mencapai 3 cm maka pasien sudah kedalam fase laten.

5.14 APA YANG HARUS DILAKUKAN BILA DALAM WAKTU JAM PERSALINAN BELUM MASUK FASE AKTIF?

1. Pada kasus yang belum inpartu, kontraksi uterus mungkin berhenti. Bila selaput ketuban masih utuh dan tidak ada indikasi untuk melakukan induksi persalinan maka pasien boleh dipulangkan.
2. Kontraksi uterus mungkin masih berlangsung. Dalam hal ini, penatalaksanaan lanjutan tergantung pada keadaan servik.
1. Bila tidak ada kemajuan dilatasi dan atau pendataran servik, pasien mungkin belum inpartu. Penolong persalinan harus menentukan lebih lanjut apakan perlu melakukan induksi persalinan atau tidak.
2. Bila terdapat kemajuan dilatasi dan atau pendataran servik, berarti pasien sudah inpartu. Bila kemajuan berlangsung lambat dan pasien masih dalam fase laten maka dapat dilakukan pemecahan selaput ketuban.

PENATALAKSANAAN PADA PERSALINAN KALA I FASE AKTIF

Bila pasien MKB pada persalinan kala I fase aktif, mungkin persalinan berlangsung secara normal. Akan tetapi kemungkinan adanya CPD tetap harus dipikirkan, khususnya pada pasien yang tidak pernah melakukan pemeriksaa antenatal sebelumnya.

5.15 BAGAIMANA PENATALAKSANAAN PARTURIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL?

Bila keadaan umum ibu dan anak baik, tidak terdapat tanda-tanda CPD maka pemeriksaan lanjutan dikerjakan 4 jam kemudian. Dilatasi servik dicatat pada garis waspada partogram.

5.16 BAGAIMANA GAMBARAN KEMAJUAN PERSALINAN NORMAL SELAMA FASE AKTIF DALAM PARTOGRAM?

1. Catatan dilatasi servik hasil dari beberapa VT berada disebelah kiri garis waspada, dengan katan lain kecepatan dilatasi berkisar 1 cm per jam.
2. Terdapat kemajuan penurunan kepala. Hal ini dapat diketahui melalui palpasi abdomen perlimaan. Desensus kepala selama fase aktif pada multigravida biasanya berlangsung lebih lambat.

5.17 MENGAPA DASAR PENILAIAN KEMAJUAN KALA I FASE AKTIF ADALAH DILATASI SERVIK DAN DESENSUS KEPALA JANIN?

1. Dilatasi servik tanpa disertai derajat desensus kepala tidak memperlihatkan progresivitas kemajuan persalinan.
2. Bila his baik maka dilatasi servik dapat terjadi, bila pembentukan caput succadeneum dan molase bertambah tanpa disertai dengan pertambahan penurunan kepala sesuai dengan pemeriksaan perlimaan maka dalam keadaan ini tidak terjadi kemajuan persalinan oleh karena kepala tidak semakin maju.
3. Penilaian stasion bagian terendah janin dari hasil VT juga dapat membuktikan TIDAK ADANYA KEMAJUAN DESENSUS dan TIDAK ADANYA KEMAJUAN PERSALINAN. Adanya caput succadenum menunjukkan bahwa seolah-olah terjadi pertambahan desensus kepala janin.

5.18 APA INDIKASI UNTUK MELAKUKAN VT LEBIH SERING DARI SETIAP 4 JAM PADA PERSALINAN KALA I FASE AKTIF?

1. Dugaan CPD (VT dilakukan setiap 2 jam)
2. Bila terbukti adanya hambatan kemajuan persalinan maka pemeriksaan ulangan dilakukan 2 jam kemudian.
3. Bila dilatasi servik sudah mencapai 6 cm, jadwal penilaian pemeriksaan ulang adalah 4 jam kemudian. Namun bila ada tanda-tanda bahwa dilatasi servik sudah lengkap maka pemeriksaan dapat dilakukan lebih awal (kurang dari 2 jam).

5.19 KAPAN SAUDARA BOLEH MEMECAHKAN SELAPUT KETUBAN?

1. Untuk mencegah penularan HIV transvaginal, amniotomi dikerjakan sedekat mungkin dengan persalinan. Jangan lakukan amniotomi pada fase aktif tanpa indikasi kuat. Selaput ketuban yang masih utuh dapat mencegah terjadi infeksi saat melakukan VT.
1. Pada persalinan dengan progresivitas kemajuan yang baik jangan pecahkan ketuban sebelum pembukaan lengkap.
2. Bila kemajuan proses persalinan tidak baik, dapat dilakukan amniotomi dan pemeriksaan ulangan dikerjakan 4 jam kemudian.
2. Pada pasien inpartu dengan HIV negatif dan presentasi vertex (belakang kepala), amniotomi dikerjakan bila:
1. Persalinan masuk fase aktif..
2. Berdasarkan palpasi abdomen perlimaan, desensus sudah mencapai 3/5 atau kurang.
3. Setelah melakukan pemecahan ketuban, periksalah sekeliling kepala untuk mencari kemungkinan adanya prolapsus talipusat.

*** Bila derajat desensus 4/5 atau lebih dan dilatasi 6 cm atau lebih maka lebih baik selaput ketuban dipecahkan daripada menunggu pecah spontan. Tindakan ini mencegah terjadinya prolapsus talipusat..

5.20 APA YANG HARUS DILAKUKAN BILA KETUBAN PECAH SPONTAN PADA PERSALINAN KALA I?

1. Bila palpasi perlimaan hasilnya 4/5 atau lebih atau pada presentasi sungsang maka keadaan ini merupakan resiko tinggi terjadinya prolapsus talipusat.
2. Bila palpasi perlimaan hasilnya 3/5 atau kurang, kemungkinan terjadinya prolapus talipusat sangat kecil. Namun ausklutasi detik jantung janin harus tetap dilakukan untuk mengantisipasi terjadinya gawat janin akibat prolapsus talipusat.

5.21 APA KEUNTUNGAN MELAKUKAN AMNIOTOMI?

1. Amniotomi dapat mempercepat persalinan
2. Amniotomi dapat mengetahui kwalitas cairan ketuban (warna dan bau cairan ketuban)
3. Bila setelah amniotomi terjadi prolapsus talipusat maka ini harus cepat diketahui dan diberikan penatalaksanaan yang benar dan tepat.
4. Pastikan bahwa persalinan sudah masuk fase aktif sebelum melakukan amniotomi.

GANGGUAN KEMAJUAN PERSALINAN PADA KALA I

5.22. BAGAIMANA MENEGAKKAN DIAGNOSA GANGGUAN KEMAJUAN PERSALINAN KALA I ?

Gangguan kemajuan persalinan terlihat bila partogram memperlihatkan adanya garis dilatasi servik menyilang garis waspada. Dengan demikian maka kecepatan dilatasi servik kurang dari 1 cm per jam.

5.23. APA YANG HARUS DILAKUKAN BILA GRAFIK MEMPERLIHATKAN BAHWA DILATASI SERVIK MENYILANG GARIS WASPADA?

Harus dilakukan penilaian sistematik untuk menentukan penyebabnya.

5.24. BAGAIMANA MELAKUKAN PENILAIAN SISTEMATIK TERSEBUT ?

LANGKAH PERTAMA

Jawablah 2 pertanyyan berikut ini :

1. Apakah pasien memang berada pada kala I fase aktif?
2. Apakah ketuban sudah pecah?

Bila jawaban kedua pertanyaan diatas adalah ‘ya’, maka lanjutkan ke langkah berikutnya.

LANGKAH KEDUA.

Penyebab gangguan kemajuan persalinan ditentukan dengan melakukan pemeriksaan pasien menggunakan “rumus 5P”, yang dimaksud dengan rumus 5P adalah :

1. Pasien ( keadaan umum )
2. Power ( his atau kontraksi uterus ).
3. Passenger ( janin ).
4. Passage ( jalan lahir )
5. Psychologi ( Sikap kooperatif pasien dan kompetensi penolong persalinan) .

5.25. SEBUTKAN MASALAH YANG TERMASUK "PASIEN" DAPAT MENYEBABKAN GANGGUAN KEMAJUAN PROSES PERSALINAN DAN BAGAIMANA PENATALAKSANAANNYA?

Beberapa faktor berikut dapat menyebabkan gangguan kemajuan persalinan:

1. PASIEN MEMERLUKAN ANALGESIK: Pasien yang merasa sakit hebat khususnya yang berkaitan dengan rasa cemas akan mengalami hambatan kemajuan persalinan. Penghilang sakit (analgesik), dukungan emosional dan membangkitkan semangat merupakan faktor penting dalam kemajuan persalinan.
2. KANDUNG KENCING PENUH: Kandung kencing penuh dapat menyebabkan obstruksi mekanis dan menekan aktivitas otot uterus. Pasien dianjurkan untuk buang air kecil atau bila perlu dapat dilakukan kateterisasi.
3. PASIEN MENGALAMI DEHIDRASI: Dehidrasi diperlihatkan bila pasien mengeluh haus, produksi urine minimal dan ketonuria. Dehidrasi harus dicagah dan dikoreksi oleh karena dapat menghambat kemajuan persalinan. Dengan perawatan yang baik, pasien tidak perlu mengalami haus atau dehidrasi oleh karena pada fase laten pasien dianjurkan minum dan makan makanan cair. Bila terjadi dehidrasi maka rehidrasi harus dilakukan dengan memberikan cairan infuse RL : D5 = 2 : 2.

5.26. BAGAIMANA FAKTOR "POWER" DAPAT MENYEBABKAN GANGGUAN KEMAJUAN PERSALINAN?

Pada kala I, "Powers" (his atau kontraksi otot uterus) dapat bersifat tidak adekwat atau tidak efektif. Pasien dengan kemajuan persalinan normal memiliki his yang efektif dan adekwat baik dalam hal durasi atau frekuensi kontraksi uterus

1. KONTRAKSI UTERUS TIDAK ADEKWAT : dapat menyebabkan gangguan kemajuan persalinan yaitu yang berlangsung kurang dari 40 detik DAN ATAU frekuensi his kurang dari 2 kali setiap 10 menit.
2. KONTRAKSI UTERUS TIDAK EFEKTIF : dengan His yang adekwat ternyata persalinan tidak berlangsung dengan baik meskipun tidak ada tanda CPD. Masalah ini biasanya hanya terjadi pada primigravida.

**** Diagnosa disfungsi kontraksi uterus ditegakkan bila kontraksi uterus yang adekwat tidak dapat menyebabkan berlangsungnya proses persalinan yang normal.

5.27. BAGAIMANA FAKTOR "PASSENGER" DAPAT MENYEBABKAN GANGGUAN KEMAJUAN PERSALINAN DAN BAGAIMANA PENATALAKSANAANNYA?

Penyebab gangguan kemajuan persalinan dapat terletak pada faktor "passenger" (janin). Masalah ini dapat diketahui melalui pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan vagila toucher.

Pada pemeriksaan PALPASI ABDOMEN dapat diketahui masalah-masalah berikut ini :

1. KELAINAN LETAK JANIN: Letak lintang, letak muka
2. KELAINAN POSISI DAN PRESENTASI : posisi osipitalis posterior persisten, presentasi bokong merupakan keadaan yang dapat menyebabkan gangguan kemajuan persalinan .
• *** Pada presentasi sungsang, persalinan per vaginam hanya boleh dilakukan bila kemajuan persalinan berlangsung secara normal
3. BESAR JANIN: Janin besar (i.e. TBJ > 4 kg ), atau dengan tanda CPD (molase 2+) harus dilahirkan dengan SC.
4. KEHAMILAN KEMBAR: Pada kehamilan kembar dapat terjadi gangguan kemajuan persalinan umumnya akibat his yang tidak adekwat.
5. KEPALA JANIN TIDAK ENGAGE : Hasil pemeriksaan palpasi perlimaan harus dianalisa lebih lanjut :
1. Engagemen terjadi bila hasil palpasi perlimaan adalah 2/5 atau kurang. Bila ini terjadi maka kemungkinan CPDdapat disingkirkan.
2. Bila hasilnya 3/5 atau lebih dan disertai dengan molase 2+ , maka ini merupakan indikasi untuk SC.

PEMERIKSAAN ABDOMEN UNTUK MENENTUKAN LETAK DAN PRESENTASI JANIN DAN PALPASI PERLIMAAN HARUS DILAKUKAN SEBELUM MELAKUKAN PEMERIKSAAN VAGINAL (VAGINAL TOUCHER)

Pada pemeriksaan VAGINAL, faktor berikut harus dinilai oleh karena dapat menyebabkan gangguan kemajuan proses persalinan:

1. BAGIAN TERENDAH JANIN (the presenting part is abnormal): Presentasi Vertex (occipital) atau presentasi belakang kepala merupakan presentasi yang paling sesuai agar proses persalinan dapat berlangsung secara normal..
2. POSISI: Posisi oksiput depan (kiri atau kanan) adalah posisi terbaik agar persalinan dapat berlangsung secara normal. Persalinan dengan posisi lain (oksiput posterior kiri atau kanan) akan berlangsung lebih lama.
3. TANDA-TANDA DISPROPORSI SEPALOPELVIK:
1. Pemeriksaan VT mencakup pemeriksaan derajat pembentukan caput succadenum. Namun adanya caput tidak terlampau bermakna dalam menentukan ada tidaknya CPD. Terbentuknya caput biasanya disebabkan oleh karena pasien meneran saat dilatasi servik belum lengkap. .
2. Pemeriksaan sutura digunakan untuk menentukan derajat molase. Molase 3+ adalah tanda pasti adanya CPD. Pada presentasi belakang kepala, dilakukan pemeriksaan sutura sagitalis dan sutura lambdoidea (osipito-parietal).
3. Derajat penurunan (desensus) berdasarkan pemeriksaan VT dengan menentukan stasion tidak dapat digunakan untuk menentukan derajat desensus atau kemajuan persalinan.

PENENTUAN STASION BAGIAN TERENDAH JANIN BERDASARKAN JARAK BAGIAN TERENDAH JANIN DENGAN LEVEL SPINA ISCHIADICA TIDAK LAGI DAPAT DIGUNAKAN UNTUK MENENTUKAN KEMAJUAN PERSALINAN SECARA AKURAT

5.28. BAGAIMANA FAKTOR "PASSAGE" DAPAT MENYEBABKAN GANGGUAN KEMAJUAN PERSALINAN DAN BAGAIMANA PENATALAKSANAANNYA?

Beberapa masalah "Passage" berikut dapat menyebabkan gangguan kemajuan persalinan:

1. APAKAH SELAPUT KETUBAN UTUH: Bila masih utuh, dilakukan amniotomi dan kemajuan oersalinan dinilai 4 jam berikutnya.
2. PANGGUL SEMPIT: Hasil penilaian panggul ,enunjukkan adanya panggul sempit dan bila derajat molase 2+ maka kedua keadaan tersebut merupakan dasar untuk mengakhiri persalinan dengan melakukan SC..

5.29. SEBUTKAN 2 PENYEBAB UTAMA GANGGUAN KEMAJUAN PERSALINAN !

1. CEPHALOPELVIC DISPROPORTION: Bila tidak dikenali dan ditangani secara baik maka ini merupakan situasi yang berbahaya
2. KONTRAKSI UTERUS TIDAK ADEKWAT: Penyebab gangguan kemajuan persalinan yang paling sering pada primigravida. Bila tidak ada kontrakindikasi maka penanganannya adalah dengan memperbaiki kontraksi uterus dengan infuse oksitosin.

5.30. APA YANG HARUS DILAKUKAN SETELAH DILAKUKAN PENILAIAN SECARA SISTEMATIK TERHADAP PASIEN DENGAN GANGGUAN KEMAJUAN PERSALINAN?

1. Penolong persalinan harus menentukan apakah pasien diberikan oskitosin infus atau harus segera dirujuk ke RS.
2. Penolong persalinan harus dapat menentukan apakah rencana persalinan normal masih dapat dilanjutkan dengan merencanakan evaluasi pada 2 atau 4 jam berikutnya.

*** Contoh berikut ini adalah beberapa keadaan yang dapat menyebabkan gangguan kemajuan persalinan dan penatalaksanaannya. :

Etiologi	Sikap
CPD	Seksio sesar
Cemas akibat nyeri	Beri semangat Analgesik
Kontraksi uterus tidak adekwat	Oksitosin drip
Posisi osiput posterior	Analgesik Infus RL
Kontraksi uterus tidak adekwat	Analgesik dilanjutkan dengan infus oksitosin

DISPROPORSI SEPALOPELVIK

5.31. BAGAIMANA CARA MENGETAHUI BAHWA GANGGUAN KEMAJUAN PERSALINAN DISEBABKAN OLEH CPD?

Berdasarkan temuan berikut ini:

1. Palpasi abdomen : kepala belum engage ( palpasi perlimaan 3/5 atau lebih ).
2. Pemeriksaan vaginal : Molase hebat ( molase 3+ ) .

Adanya CPD sudah dapat diperkirakan atau diketahui saat MKB. .

KEPALA YANG MASIH TINGGI (PALPASI PERLIMAAN 3/5 ATAU LEBIH) DAN MOLASE BERLEBIHAN ( 2+) PADA TAHAP PERSALINAN LANJUT MENUNJUKKAN ADANYA CPD.

5.32. APAKAH PADA KASUS CPD KECEPATAN DILATASI SERVIK SELALU KURANG DARI 1 CM PER JAM?

Bila terdapat CPD, biasanya kecepatan dilatasi servik kurang dari 1 cm per jam. Namun dilatasi dapat berlangsung secara normal meskipun kepala masih tinggi. Ini adalah keadaan berbahaya bila tidak segera dikenali.

5.33. TEMUAN KLINIS APA YANG MENYEBABKAN ANDA MENEGAKKAN DIAGNOSA CPD BILA KEPALA MASIH TIDAK MASUK PANGGUL?

Kadang-kadang, terutama pada multipara, kepala tidak masuk panggul sampai akhir kala I fase aktif. Akan tetapi bila keadaan ini terjadi anda harus memperhatikan faktor lain

1. Kelainan presentasi ( letak muka atau letak dahi)
2. Molase hebat ( 2+ atau lebih).

Bila hal tersebut terjadi maka diagnosa CPD dapat ditegakkan dan persalinan harus diakhiri dengan SC.

Dilain pihak, persalina pervaginam dapat dilanjutkan bila :

• Tidak ada kelainan letak.
• Molase tidak melebih 1+.
• Keadaan ibu dan atau anak baik.

Pemeriksaan berikut dikerjakan 2 jam kemudian..

5.34. APA YANG HARUS DILAKUKAN BILA SUDAH DITENTUKAN BAHWA PENYEBAB GANGGUAN PROSES PERSALINAN ADALAH AKIBAT CPD?

• Setelah diagnosa CPD ditegakkan maka janin harus segera dilahirkan melalui SC. .
• Sementara persiapan SC dilakukan, bila tidak ada kontraindikasi maka kontraksi uterus dihilangkan dengan pemberian tokolitik.
  
• 
  

KONTRAKSI UTERUS TIDAK ADEKWAT

5.35. APA YANG HARUS DILAKUKAN BILA SUDAH DITENTUKAN BAHWA PENYEBAB GANGGUAN PROSES PERSALINAN ADALAH AKIBAT KONTRAKSI UTERUS YANG TIDAK ADEKWAT ATAU TIDAK EFEKTIF?

1. Bila tidak ada kontra indikasi berikan oksitosin infus. Penilaian kemajuan persalinan dilakukan 2 jam kemudian.
2. Bila dilatasi servik bertambah dengan kecepatan ≥ 1 cm/jam, kemajuan persalinan memuaskan dan persalinan dilanjutkan dengan observasi.
3. Bila dilatasi servik bertambah perlahan dengan kecepatan ≤ 1 cm/jam sementara his berlangsung adekwat maka harus dilakukan penilaian kemungkinan CPD.
4. Bila situasi no 3 terjadi di Rumah Bersalin, maka sudah harus direncanakan untuk melakukan persiapan rujukan
5. Pasien yang mengeluh nyeri saat his harus diberi analgesik sebelum pemberian oksitosin infus.

5.36. APA KONTRAINDIKASI OKSITOSIN INFUS UNTUK MEMPERKUAT HIS PADA KALA PERSALINAN I?

1. Adanya tanda-tanda CPD (molase 2+)
2. Jaringan parut uterus ( bekas SC, miomektomi )
3. Kelainan letak
4. Multipara dengan gangguan kemajuan persalinan kala I
5. Grandemultipara
6. Gawat janin.

*** Oksitosin memiliki efek antidiuretik, hati-hati penggunaannya pada kasus edema paru.

5.37. BAGAIMANA CARA PEMBERIAN OKSITOSIN INFUS?

1. Larutkan 5 u oksitosin kedalam cairan RL 500 ml..
2. Berikan melalui jarum infus dengan kecepatan 20 tetes per ml.
3. Mulai dengan 15 tetes permenit , tingkatkan 15 tetes permenit menjadi 30 tetes per menit setelah 30 menit. Bila his belum adekwat, tingkatkan tetesan menjadi 60 tetes per menit.
4. Bila setelah pemberian 2 labu RL + 5 u oksitosin @ 500 ml his masih belum adekwat ( his dengan frekuensi 2 – 3 kali dalam 10 menit dan masing-masing berlangsung selama 40 detik ) maka pertimbangkan bahwa pemberian oksitosin infus tidak bermanfaat.

5.38. APA AKIBAT PARTUS LAMA?.

Akibat partus lama dapat terjadi pada IBU dan ANAK.

1. IBU: Ibu menjadi cemas dan dehidrasi. Bila partus lama diakibatkan oleh CPD (obstructive labour) dan persalinan dibiarkan berlarut-larut maka akan dapat terjadi :
1. Ruptura uteri
2. Fistula vesicovaginal .
3. Fistula rectovaginal.
2. JANIN: Stres persalinan akan menyebabkan hipoksia – gawat janin dan kematian janin.

RUJUKAN PARTURIEN DENGAN PARTUS LAMA KALA I

Prosedur tindakan baku rujukan pasien di masing-masing daerah tidak sama tergantung pada jarak antara RB dan RS Rujukan dan ketersediaan alat transportasi. Pada umumnya selama proses rujukan parturien harus mendapatkan pengamatan yang baik tenaga medis.

5.39. BAGAIMANA TINDAKAN AGAR RUJUKAN DAPAT DILAKUKAN DENGAN BAIK DAN MENJAMIN KESELAMATAN PASIEN SELAMA DALAM PERJALANAN KE RUMAH SAKIT?

1. Pasang cairan infus.
2. Pasien berbaring miring.
3. Rujukan dengan didampingi oleh paramedis terlatih.
4. Bila partus lama disebababkan oleh CPD, bila tidak ada kontraindikasi maka hentikan his dengan tokolitik parenteral ( Bricasma Drip ) atau peroral (Adalat 30 mg)

PROLAPSUS TALIPUSAT

5.40. MENGAPA PROLAPSUS TALIPUSAT MERUPAKAN KOMPLIKASI PERSALINAN YANG BERAT?

Oleh karena aliran darah didalam talipusat akan terhenti sehingga menyebabkan gawat janin atau kematian janin.

5.41. APA PERBEDAAN ANTARA PROLAPSUS TALIPUSAT DENGAN TALIPUSAT TERKEMUKA?

• Pada TALIPUSAT TERKEMUKA, selaput ketuban masih utuh dan talipusat berada didepan kepala anak (cord presentation) .
• Bila SELAPUT KETUBAN PECAH, akan terjadi prolapsus talipusat sehingga talipusat akan berada diantara kepala janin dengan jalan lahir. .

5.42. BAGAIMANA PENATALAKSANAAN TALIPUSAT TERKEMUKA ?

Harus segera dilakukan tindakan SC untuk mencegah kejadian prolapsus talipusat..

5.43. PASIEN APA YANG MEMILIKI RESIKO MENGALAMI PROLAPSUS TALIPUSAT?

• Pasien dengan kelainan letak ( letak lintang) atau kelainan presentasi (presentasi bokong) .
• Selaput ketuban pecah dan kepala masih belum engage ( palpasi 4/5 pada grande multipara).
• Pasien hidramnion.
• Persalinan preterm dengan KPD.
• Kehamilan kembar dimana kejadian hidramnion, kelainan letak dan persalinan preterm sering terjadi.

5.44. APA YANG HARUS DILAKUKAN PADA PASIEN RESIKO TINGGI DIATAS SAAT KETUBAN PECAH?

Pemeriksaan vaginal untuk memastikan apakah tidak terjadi prolapsus talipusat.

5.45. BAGAIMANA PENATALAKSANAAN PROLAPSUS TALIPUSAT?

Segera lakukan VT:

1. Bila pembukaan hampir lengkap dan kepala didasar panggul, pasien diminta untuk segera meneran dan persalinan secepatnya diakhiri.
2. Bila dilatasi masih kecil :
1. Reposisi talipusat atau bungkus talipusat dengan handuk hangat untuk menghindari vasospasme..
2. Berikan O2 dalam sungkup dan tokolitik parenteral (bila tak ada kontra indikasi).
3. Pasang Foley Catheter dan isi kandung kemih dengan 500 ml PZ dengan harapan akan dapat membebaskan jepitan pada talipusat.
4. Pasien dengan posisi knee chest dan dorong bagian terendah janin untuk membebaskan talipusat dari tekanan.
5. Siapkan rujukan atau segera lakukan tindakan SC

5.46. MENGAPA PADA KASUS PROLAPSUS TALIPUSAT DIBERIKAN OKSIGEN DAN TOKOLITIK?

1. Pemberian oksigen untuk meningkatlan asupan oksigen pada janin.
2. Tokolitik untuk menghentikan his sehingga tekanan pada bagian terendah janin berkurang.

5.47. APAKAH SEMUA KASUS PROLAPSUS TALIPUSAT HARUS DILAKUKAN SC BILA PERSALINAN PER VAGINAM TAK DAPAT BERLANGSUNG DALAM WAKTU SINGKAT?

Tidak . Sectio Caesar hanya dilakukan pada janin dengan harapan hidup besar (usia kehamilan diatas 28 minggu ) dan talipusat masih berdenyut. Bila harapan untuk hidup sangat kecil maka persalinan diupayakan per vaginam.

PROBLEMA KASUS

KASUS 1

Primigravida hamil aterm dengan HIV negatif masuk kamar bersalin. Terdapat 1 kontraksi uterus dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 30 detik. Dilatasi servik 1 cm dan pendataran 25%. Hasil observasi ibu dan anak normal. 4 jam kemudian kontraksi uterus menjadi 2 kali dalam 10 menit dan masing-masing berlangsung sekitar 40 detik. Pada VT dilatasi servik 1 cm dan pendataran 75% dengan selaput ketuban menonjol. Diagnosa saat itu : kemajuan proses persalinan bruk akibat his yang tidak adekwat dan diputuskan untuk melakukan oksitosin infus.

1. Apakah anda sepenapat dengan diagnosa tersebut?

Diagnosis salah mengingat bahwa pasien memang masih pada fase laten

Diagnosa gangguan kemajuan proses persalinan hanya bisa ditegakkan pada fase aktif.

2. Mengapa pada fase laten tersebut situasi masih dikatakan tidak menentu ?

• Dilatasi servik masih kurang dari 3 cm
• Dilatasi pada fase laten berlangsung perlahan
• Saat itu masih berlangsung pendataran servik
• Terdapat peningkatan kuantitas his.

3. Apa yang harus saudara lakukan ?

Terlepas dari diagnosa yang salah, oksitosin tidak boleh diberikan sebelum selaput ketuban dipecahkan.

4. Haruskah selaput ketuban dipecah pada pemeriksaan VT kedua?

Tidak. Bila kondisi ibu dan anak baik, anda dapat menunggu sampai dilatasi 3 cm atau lebih. Selaput ketuban dapat dipecah bila pasien masih berda pada fase laten 8 jam kemudian..

KASUS 2

Pasien hamil aterm masuk kamar bersalin dengan presentasi belakang kepala (vertex presentation). Dilatasi servik 4 cm dan dicantumkan pada garis waspada. Pada VT berikutnya, dilatasi mencapai 8 cm. Teraba caput. Diperkirakan bahwa terdapat kemajuan persalinan dan direncanakan untuk melakukan VT 4 jam kemudian. .

1. Saat masuk kamar bersalin, haruskah dilatasi servik dicantumkan pada garis waspada?

Ya. Pasien dalam fase aktif (dilatasi 4 cm) sehingga hasil pemeriksaan tersebut dicantumkan pada garis waspada. Observasi lebih lanjut, hasil pemeriksaan dilatasi servik seharusnya berada disebelah kiri garis waspada

2. Apakah hasil pemeriksaan kedua mengindikasikan bahwa persalinan berlangsung secara normal?

Tidak selalu seperti itu mengingat bahwa tidak ada informasi mengenai desensus. Kemajuan dilatasi servik tanpa desensus tidak selalu menunjukkan bahwa terdapat kemajuan persalinan.

3. Apakah dilatas servik dengan penurunan bagian terendah janin yang ditemukan melalui VT (stasion ) mungkin terjadi pada kasus CPD?

Ya. Kontraksi uterus menyebabkan bertambahnya pembentukan caput dan molase yang seringkali disalahartikan dengan kemajuan proses desensus dan proses persalinan dianggap maju. Pada kasus ini, melalui pemeriksaan VT ulangan ditemukan caput. Namun informasi lebih lanjut mengenai molase dan palpasi perlimaan diperlukan untuk menentukan apakah persalinan mengalami kemajuan atau tidak.

4. Apakah keputusan untuk melakukan VT berikutnya adalah 4 jam berikutnya adalah benar?

Tidak. Bila dilatasi servik sudah mencapai 8 cm maka VT berikutnya harus dilakukan 2 jam kemudia atau lebih cepat bila ada indikasi bila dilatasi sudah lengkap.

KASUS 3

Pasien primigravida aterm masuk kamar bersalin. Pada pemeriksaan awal palpasi perlimaan hasilnya 2/5 dan dilatasi servik 6 cm. Terdapat his dengan frekuensi 3 kali per 10 menit dan masing-masing berlangsung 45 detik. Pasien mengeluh nyeri hebat saat his berlangsung.

Pada pemeriksaan 4 jam berikutnya, desensus masih 2/5 dilatasi servik masih tetap 6 cm dan kwalitas kontraksi uterus masih tetap sama dan tetap dirasakan nyeri.

Oleh karena tidak ada kemajuan persalinan dengan his yang adekwat maka ditegakkan diagnosa CPD dan direncanakan SC.

1. Setujukah anda dengan diagnosa Partus lama akibat CPD diatas?

Tidak. Diagnosa CPD diduga harus berdasarkan adanya molase 2+ atau lebih

2. Apa kira-kira penyebab partus lama diatas?

Pasien adalah primigravida dengan his yang adekwat, rasa yeri saat his dan tanopa tanda-tanda CPD. Kemungkinan diagnosa penyebab adalah disfungsi kontraksi uterus yang tidak efektif

3. Bagaimana penatalaksanaan partus lama diatas ?

Pertama, berikan semangat pada parturien dan berikan analgesik. Setelah penderita tenang, berikan infus oksitosin untuk membuat kontraksi uterus yang efektif.

4. Mengapa pemberian semangat pada pasien merupakan hal penting?

Pasien yang cemas seringkali mengalami gangguan kemajuan persalinan dan mersasa bahwa his yang terjadi menimbulkan rasa nyeri yang berlebihan.

Dukungan emosional selama persalinan sangat penting pada pasien yang inpartu.

5. Kapan saudara merencanakan untuk melakukan VT ulangan?

VT ulangan dilakukan 2 jam kemudian untukm menentukan efektivitas pengobatan. Pemeriksaan lanjutan yang dilakukan harus dapat menyingkirkan kemungkinan CPD.

KASUS 4

Pasien inpartu aterm mengalami kemajuan persalinan yang lambat dan pengamatan dilatasi servik menunjukkan bahwa dilatasi servik sudah menyilang garis waspada. Hasil pemeriksaan VT menunjukkan adanya posisio osipitalis posterior. Oleh karena ada sedikit kemajuan dalam proses persalinan maka diputuskan untuk melanjutkan persalinan per vaginam dengan observasi. Setelah 4 jam, dilatasi servik menyilang pada garis tindakan. Sekali lagi, mengngat adanya kemajuan persalinan maka diputuskan untuk melanjutkan observasi dan direncanakan untuk melakukan evaluasi ulangan 2 jam kemudian. .

1. Apakah penatalaksanaan pasien sudah benar saat dilatasi servik menyentuh garis waspada?

Ya. Dia sudah mendapatkan penilaian secara sistematis dan mendapatkan diagnosa gangguan kemajuan persalinan akibat posisio osipitalis posterior.

2. Apa yang harus dilakukan setelah ditegakkan diagnosa persalinan memanjang akibat posisio osipitalis posterior ?

Pasang infuse untuk mencegah dehidrasi dan diberikan analgesia.

3. Apakah penatalaksanaan saat menyilanggaris tindakan sudah benar?

Salah. Pada saat itu seharusnya dilakukan penilaian yang spesialistis. Dan penatalaksanaan lanjutan dilakukan secara spesialistis pula.

4. Pada keadaan apa, dokter mempertimbangkan untuk melanjutkan observasi persalinan?

Apabila persalinan masih maju dan kondisi ibu dan anak baik dan molase yang terjadi kurang dari 3+.

Review oleh dr.Bambang Widjanarko,SpOG

Juni 2009