Perawatan Antenatal

PERAWATAN ANTENATAL


dr.Bambang Widjanarko, SpOG




PENDAHULUAN
Sebagian besar kehamilan berlangsung normal dan tanpa perlu disertai dengan intervensi medis. Salah satu tujuan perawatan antenatal adalah memungkinkannya proses surveillance terhadap semua kehamilan sehingga dapat melakukan deteksi komplikasi sedini mungkin.
Di negara berkembang, banyak ibu hamil yang tidak memperoleh perawatan antenatal yang memadai dan hal ini dapat menyebabkan akibat yang serius. Perdarahan yang merupakan penyebab utama kematian ibu adalah merupakan akibat dari anemia dalam kehamilan yang tidak dikenali secara dini atau tidak mendapatkan perhatian yang memadai.

KEHAMILAN NORMAL
Kehamilan adalah suatu keadaan dimana pada diri seorang wanita terdapat janin yang sedang berkembang.
Hasil konsepsi pada manusia sejak fertilisasi sampai minggu ke 8 disebut sebagai embrio ; sejak kehamilan 8 minggu sampai persalinan disebut janin.

Usia gestasi : usia kehamilan yang dinyatakan dalam minggu dan dihitung sejak hari pertama haid terakhir (HPHT).

Usia janin : usia kehamilan yang dihitung sejak saat implantasi.

Gravid : hamil dan graviditas adalah jumlah total kehamilan (normal atau tak normal)

Paritas : jumlah persalinan mati atau hidup.

Graviditas dan paritas dalam kasus kehamilan/persalinan dinyatakan dalam :
G : … P(aritas) 1234
1. Jumlah persalinan aterm
2. Jumlah persalinan prematur/immatur
3. Jumlah abortus
4. Jumlah anak hidup


TUJUAN PERAWATAN ANTENATAL

1. Ibu hamil mencapai akhir kehamilan dalam keadaan sehat atau bahkan lebih sehat dibandingkan masa sebelum hamil.
2. Deteksi dan terapi dini masalah fisik atau psikologi yang muncul selama kehamilan.
3. Pencegahan dan deteksi dini serta penatalaksanaan yang memadai terhadap komplikasi kehamilan.
4. Persalinan bayi yang sehat.
5. Memberikan kesempatan pada ibu dan atau keluarga untuk melakukan diskusi mengenai hal-hal yang mencemaskan atau mengkhawatirkan dalam kehamilan maupun persalinan.
6. Informasi pada ibu hamil mengenai rencana penatalaksanaan kehamilan dan persalinan berikut alasannya secara terinci.
7. Pasangan suami istri dipersiapkan untuk menghadapi proses persalinan, perawatan bayi termasuk pemberian informasi mengenai gizi, perawatan anak dan keluarga berencana.

American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) memberikan batasan mengenai prenatal care sebagai :
“A comprehensive antepartum care program that involves a coordinated approach to medical care and psychosocial support that optimally begins before conception and extends throughout the antepartum periode”

Program antepartum komprehensif tersebut terdiri dari :

1. Pelayanan prakonsepsi
2. Menegakkan diagnosa kehamilan
3. Perawatan prenatal awal
4. Perawatan pada kunjungan prenatal lanjutan

PELAYANAN PRAKONSEPSI
Oleh karena kesehatan selama kehamilan tergantung sepenuhnya pada kesehatan ibu sebelum kehamilan, maka pelayanan prakonsepsi adalah merupakan bagian intergral dari perawatan antenatal

Program perawatan komprehensif sangat penting dalam :
- Menurunkan resiko kehamilan maupun persalinan.
- Menumbuhkan gaya hidup sehat.
- Meningkatkan kesiapan untuk menghadapi proses kehamilan dan persalinan.

DIAGNOSA KEHAMILAN
Diagnosa kehamilan ditegakkan atas dasar :

1. Riwayat amenorea
2. Pembesaran uterus
3. Tes kehamilan positif
4. Keluhan subjektif lain yang mungkin terjadi selama kehamilan : mual, muntah dan rasa berat pada payudara
   

Manifestasi kehamilan dapat dibagi menjadi :

• Dugaan kehamilan (presumptive)
• Kemungkinan kehamilan (probable)
• Diagnosa pasti kehamilan (positive)

DUGAAN KEHAMILAN – “Presumptive Diagnosis”

Gejala:
1. Amenorea :

• Berhentinya menstruasi disebabkan oleh kenaikan kadar estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh corpus luteum
• Mempunyai arti penting dalam dugaan kehamilan hanya bila siklus haid sebelumnya berlangsung secara teratur dan spontan.
• Selain kehamilan, amenorea juga dapat terjadi akibat : ketegangan emosional, penyakit menahun, obat-obat opioid dan dopaminergik, penyakit endokrin dan tumor ginekologi tertentu.

2. Mual dan muntah:

• 50% diderita oleh ibu hamil, mencapai puncak pada 8 – 12 minggu
• Keluhan semakin berat pada pagi hari (“morning sickness”)
• Derajat keluhan dipengaruhi oleh ketegangan emosi
• Hiperemesis gravidarum : mual muntah disertai dengan dehidrasi dan ketonuria sehingga mengganggu aktivitas keseharian pasien. Keadaan ini memerlukan perawatan intensif di Rumah Sakit

Terapi emesis gravidarum sedang:

• Makan sedikit dan sering
• Dukungan emosional
• Vitamin B6 dosis tinggi dan Vitamin prenatal
• Anti muntah diberikan sebagai pilihan akhir

Keluhan mual disebabkan oleh kenaikan kadar hCG dimana pada trimester I kadar hCG dapat mencapai 100 mIU/ml

3. Perubahan pada payudara:

• Mastodinia (rasa tegang pada payudara).
• Pembesaran kelenjar sebaseus sirkumlakteal (Montgomery tubercle) pada kehamilan 6 – 8 minggu akibat stimulasi hormonal.
• Sekresi kolustrum setelah kehamilan 16 minggu.
• Quickening. Persepsi gerakan janin pertama kali (pada multigravida 14 – 16 minggu; pada primigravida 18- 20 minggu)

4. Perubahan pada traktus urinarius:

• Iritabilitas vesika urinaria, sering berkemih dan nocturia
• Infeksi traktus urinarius

Tanda:

1. Kenaikan suhu basal – kenaikan suhu basal persisten selama 3 minggu.
2. Perubahan pada kulit:

• Chloasma gravidarum: setelah kehamilan 16 minggu kulit didaerah muka menjadi gelap dan menjadi semakin gelap bila terkena sinar matahari.
• Linea nigra: warna puting susu dan linea alba menjadi gelap akibat adanya rangsangan oleh melanophore akibat peningkatan kadar MSH-melanocyte stimulating hormon.
• “Stretch marks”: striae pada payudara dan abdomen akibat separasi jaringan kolagen yang terlihat sebagai jaringan parut iregular.Diperkirakan akibat pengaruh hormon adrenocorticosteroid dan nampak pada kehamilan lanjut.
• “Spider telengangiectasis” : kelainan kulit akibat tingginya kadar estrogen sirkulasi yang juga dapat terlihat pada kegagalan hepar.

KEMUNGKINAN KEHAMILAN- “Probable Diagnosis”

A. Gejala: Gejala sama dengan yang telah dijelaskan diatas
B. Tanda :

1. Organ panggul Terjadi sejumlah perubahan pada organ panggul yang dapat dirasakan oleh dokter saat melakukan pemeriksaan vagina.

• Chadwick’s sign: kongesti pembuluh darah yang menyebabkan perubahan warna servik dan vagina yang kebiruan
• Leukorea: peningkatan sekresi vagina yang terdiri dari sel epitel dan peningkatan sekresi lendir servik akibat rangsangan hormon. Lendir servik yang disapukan pada objek glas dan dibiarkan mengering tidak memperlihatkan gambaran “daun pakis” tapi gambaran ”granular”.
• Goodell’s sign: sianosis dan pelunakan servik akibat peningkatan vaskularisasi servik. Perubahan ini terjadi pada kehamilan 4 minggu
• Ladin’s sign: pada minggu ke 6 terjadi pelunakan uterus dibagian mid-line anterior sepanjang uterocervical junction
  
• Hegar’s sign: Meluasnya daerah isthmus yang menjadi lunak, sehingga pada pemeriksaan vaginal corpus uteri seolah “terpisah” dari bagian servik. Keadaan ini dijumpai pada kehamilan 6-8 minggu.
• Von Fernwald’s sign: perlunakan fundus uteri yang iregular diatas lokasi implantasi pada kehamilan 4 – 5 minggu. Bila kejadian ini terjadi pada bagian cornu (Piskacek’s sign) maka harus dibedakan dengan adanya leiomioma uteri atau kelainan uterus lain. Pada kehamilan 10 minggu, uterus menjadi simeteris dan berukuran dua kali lipat.
• Perubahan pada tulang dan ligamentum panggul: selama kehamilan tulang panggul dan struktur ligamen mengalami sedikit perubahan. Terjadi relaksasi ringan pada sendi simfsis pubis.
  

2. Pembesaran abdomen
Terjadi pembesaran abdomen secara progresif dari kehamilan 7 sampai 28 minggu. Pada minggu 16-22, pertumbuhan terjadi secara cepat dimana uterus keluar panggul dan mengisi rongga abdomen.

3. Kontraksi uterus
Oleh karena uterus membesar, bentuk uterus menjadi globular dan sering mengalami dextro-rotasi. Kontraksi uterus tanpa rasa sakit (Braxton Hicks contraction) mulai muncul pada kehamilan 28 minggu dan biasanya menghilang bila dibawa berjalan-jalan. Kontraksi uterus tersebut menjadi semakin kuat mendekati saat persalinan.

4. Balotemen
Pada kehamilan 16 – 20 minggu, dengan pemeriksaan bimanual dapat terasa adanya benda yang melenting dalam uterus.

5. Bising usus
Pada auskultasi abdomen pada kehamilan > 16 minggu sering terdengar adanya bising yang sinkron dengan nadi ibu ( akibat pengisian darah pada pembuluh darah dan sinus plasenta). Implantasi plasenta dibagian anterior akan menyebabkan detik jantung janin sulit didengar.

MANIFESTASI POSITIF KEHAMILAN
Diagnosa kehamilan pasti didasarkan pada temuan objektif yang tidak selalu dapat ditemukan pada trimester pertama.

A. Detik jantung janin
Detik jantung janin dapat terdengar dengan menggunakan fetoskop pada ibu yang bertubuh langsing pada kehamilan 17 – 18 minggu.
Dengan tehnik Doppler, detik jantung janin dapat terdengar pada kehamilan 10 minggu.

B. Palpasi bagian janin
Batas janin sering dapat diperiksa melalui palpasi abdomen pada kehamilan lebih dari 28 minggu.
Gerakan janin dapat dirasakan setelah kehamilan 18 minggu

C. Ultrasonografi
1. Tehnik ini sangat bermanfaat bagi pemantauan janin.
2. Aktivitas jantung dapat dilihat pada kehamilan 5 – 6 minggu
3. Ekstrimitas janin terlihat pada kehamilan 7 – 8 minggu
4. Gerakan jari tangan terlihat pada kehamilan 9 – 10 minggu

TES KEHAMILAN

• Terdapat reaksi silang antara LH dengan β-subunit hCG pada tes kehamilan.
• hCG dihasilkan oleh sinstiotrofoblas sejak hari ke 8 pasca fertilisasi dan terdeteksi pada hari ke 9.
• Puncak kadar hCG adalah pada hari ke 65
• Waktu paruh hCG 1.5 hari.
• Kadar hCG serum dan urine pada situasi normal kembali ke nilai sebelum kehamilan (<>

Tes Imunologi

• Tes imunologi dilakukan atas dasar sifat antigen dari polipeptida protein hCG.
• “Testing time” 2 menit sampai dengan 2 jam dan sensitivitas bervariasi antara 250 – 3500 mIU/ml tergantung pada pabrik pembuatan.
• Sebagian besar tes, menunjukkan hasil positif 4 – 7 hari pasca amenorea.

Ketepatan berubah oleh karena :

• Proteinuria yang menyebabkan inaktivasi agglutinasi anti-hCG.
• Penyakit imunologi yang menyebabkan reaksi positif palsu akibat adanya interaksi antara IgM dengan reagen.
• Kadar LH tinggi ( rangsangan pada hipofise anterior atau penggunaan obat penenang) menyebabkan reaksi positif palsu.
• Pasca ooforectomi, menopause, hipotiroidisme atau gagal ginjal dapat menunjukkan hasil positif palsu.

Pemeriksaan radioimmunoassay hCG
Radio-immunoassay untuk hCG merupakan tes spesifik dan sensitif. Tidak terdapat reaksi silang dengan LH. Secara laboratoris, tes ini dapat mendeteksi kadar serum antara 2 – 4 mIU/ml

“Home pregnancy test”
Merupakan tes imunologi sehingga juga memiliki masalah dalam interpretasi. hCG di deteksi melalui urine pertama pada pagi hari. Tes positif ditunjukkan melalui adanya perubahan warna. Bila tes menunjukkan hasil negatif, diulang 2 minggu kemudian atau dilakukan pemeriksaan radioimmunoassay.


PERHITUNGAN USIA KEHAMILAN dan TANGGAL PERKIRAAN PERSALINAN

Perhitungan usia kehamilan
A. Kalender kehamilan
Kehamilan pada manusia secara normal berlangsung selama 280 hari atau 40 minggu sejak HPHT-hari pertama haid terakhir.
Perhitungan lain adalah berdasarkan saat ovulasi terakhir, yaitu selama 266 hari atau 38 minggu.
Perhitungan termudah adalah menggunakan kalender kehamilan atau “kalkulator kehamilan”.

B. Parameter klinik
1. Ukuran uterus
2. “Quickening”
3. Detik jantung janin
4. Ultrasonografi

Penentuan tanggal persalinan
( rumus Nägele )
EDC (estimated date of confinement) ditentukan secara matematik dengan menggunakan rumus Nägele ( dari tanggal HPHT, bulan dikurangi 3 dan tanggal ditambah 7)
Hanya berlaku untuk siklus 28 hari dan haid yang terjadi secara spontan (bukan melalui “withdrawal bleeding” atau pengguna kontrasepsi hormonal)
Pada pasien dengan fase proliferasi yang lebih panjang, tambahkan selisih hari pada nilai 7 untuk tanggal.

DIAGNOSA KEHAMILAN ATERM

Kehamilan 37 – 42 minggu atau dengan Berat > 2500 gram

Analisa cairan amnion

• Tes paling akurat untuk menentukan maturitas janin adalah analisa cairan amnion yang dapat diperoleh melalui amniosentesis.
• Dilakukan pemeriksaan rasio lesitin : sfingomyelin dan kadar fosfatidyl terhadap cairan amnion. L : S rasio = 2 : 1 menunjukkan sudah adanya maturitas paru janin.

Shake test (adalah pemeriksaan alternatif bila pemeriksaan biokimiawi tidak dapat dilakukan) dengan tehnik sebagai berikut :
1. Tabung pertama yang berisi 1 ml cairan amnion di campur dengan 1 ml ethanol 95%
2. Tabung kedua yang berisi 1 ml cairan amnion + 0.5 ml ethanol 95% + 0.5 ml normal saline
3. Dilakukan pengocokan selama 30 detik
4. Gelembung pada tabung kedua + berarti L/S rasio > 2 (janin matur)
5. Gelembung pada tabung pertama [ + ] ; pada tabung kedua [ – ] berarti janin masih dalam keadaan tidak menentu (borderline) sehingga kehamilan sebaiknya dipertahankan.


Pemeriksaan Ultrasonografi
Maturitas janin dapat ditentukan melalui serangkaian pemeriksaan ultrasonografi untuk pengukuran biometri yang dilakukan sejak kehamilan dini.
BPD > 9.8 umumnya menunjukkan maturitas janin.


DIAGNOSIS KEMATIAN JANIN
Pada kehamilan dini, tanda pertama kematian janin adalah tidak terjadi pertumbuhan uterus. Pada awalnya tes kehamilan biasanya masih positif, namun menjadi negatif pada pemeriksaan berikutnya.
Pada kehamilan lanjut, tanda pertama kematian janin adalah tidak adanya gerakan janin yang dirasakan ibu dan disertai dengan tidak terdengarnya denyut jantung janin.
Pada pemeriksaan radiologis dapat dijumpai :

• Spalding’s sign (tulang tengkorak kepala tumpang tindih) dan
• Robert’s sign ( gelembung udara dalam pembuluh darah) serta adanya
• Menghilangnya lengkungan spinal janin.

Pemeriksaan dengan ultrasonografi memiliki ketepatan diagnostik 100% pada IUFD-intra uterine fetal death yakni dengan tidak terlihatnya aktivitas jantung janin .

Hipofibrinogenemia
Dapat terjadi 4 – 5 minggu setelah kematian janin akibat lepasnya bahan tromboplastik dari degenerasi hasil konsepsi.
Pemeriksaan faal hemostasis harus dilakukan dalam waktu 2 minggu setelah kematian janin dan persalinan harus dilakukan dalam waktu 4 minggu setelah kematian janin agar tidak terjadi penurunan kadar fibrinogen sampai < style="font-weight: bold;">PERAWATAN PRENATAL PERTAMA
Tujuan kunjungan prenatal pertama adalah untuk identifikasi semua faktor resiko yang mempengaruhi ibu dan atau anak. Bila didapatkan faktor resiko, maka perawatan antenatal selanjutnya harus dilakukan secara spesialistik dibawah supervisi ahli obstetri.

ANAMNESA

Kehamilan sekarang
Wawancara diawali dengan keluhan utama. Pasien diberi waktu untuk menyampaikan pandangannya mengenai proses kehamilan, persalinan dan perawatan anaknya kelak serta membahas seberapa besar pengaruh kehamilan dan persalinan terhadap kehidupan keluarga. Bagi pasien dengan pola haid yang teratur, usia kehamilan dapat ditentukan berdasarkan HPHT (hari pertama haid terakhir).
Penentuan usia kehamilan menjadi sangat sulit bila pasien tidak memiliki pola haid yang teratur, sebelum hamil mengikuti KB hormonal, pasien lupa akan HPHT, atau pasien datang pada kehamilan yang sudah lanjut.
Gejala dan tanda kehamilan yang ada dapat digunakan untuk membantu dalam memperkirakan usia kehamilan.

Riwayat kehamilan lalu

Riwayat kehamilan, persalinan maupun nifas yang pernah dialami dapat memberikan petunjuk penting bagi pengelolaan kehamilan yang sekarang sedang terjadi.
Informasi penting yang diperlukan antara lain :
1. Usia kehamilan
2. Berat badan lahir
3. “fetal outcome”
4. Lama persalinan
5. Presentasi janin
6. Jenis persalinan
7. Komplikasi prenatal-antenatal dan pasca persalinan
8. Laporan pembedahan pada kasus pasca sectio caesar

Riwayat medis

Beberapa kelainan medis akan menjadi bertambah berat saat kehamilan.
Penyakit atau kelainan kardiovaskular, gastrointesinal, endokrin memerlukan evaluasi yang teliti.
Riwayat tranfusi perlu diperhatikan untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya penyakit hemolitik pada neonatus akibat antibodi maternal yang berasal dari ketidak cocokan golongan darah.
Riwayat infeksi selama kehamilan dan usaha untuk mencegah terjadinya reinfeksi.
Masalah sosial yang juga perlu memperoleh perhatian dan perlu ditanyakan secara hati-hati: jumlah pasangan seksual sebelum kehamilan, riwayat penyakit menular seksual, kontak seksual dengan penyalahguna obat.
Perlu ditawarkan pemeriksaan HIV pada pasien hamil.

Riwayat pembedahan

Riwayat pembedahan ginekologi.
Riwayat pembedahan pada uterus misalnya miomektomi intramural yang dapat mengakibatkan cacat rahim.
Riwayat terminasi pada kehamilan muda (aborsi) atau abortus berulang yang dapat menyebabkan terjadinya inkompetensia servik.
Pasien dengan riwayat SC pada persalinan sebelumnya dapat memilih persalinan pervaginam bila sudah mendapatkan konsultasi memadai dan memenuhi kriteria.

Riwayat keluarga

Riwayat penyakit DM dalam keluarga harus membuat dokter waspada khususnya bila pasien juga pernah mengalami persalinan dengan anak yang besar atau disertai dengan kelainan kongenital atau lahir mati.
Pemeriksaan toleransi glukosa harus dikerjakan untuk menentukan fungsi endokrin saat ini. Kewaspadaan akan adanya penyakit keluarga dan bila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan genetik.
Riwayat persalinan kembar perlu memperoleh perhatian oleh karena kehamilan dizygotic sering merupakan keadaan yang dapat diturunkan dari pihak ibu.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan fisik secara lengkap harus dikerjakan pada semua pasien baru
Pemeriksaan semacam ini mungkin baru pertamakali dikerjakan pada seorang primigravida muda.

B. Pemeriksaan panggul
1. Jaringan lunak panggul-setiap tumor adneksa harus memperoleh pemeriksaan yang teliti dan termasuk evaluasi ultrasonografi.
2. Tulang panggul Konfigurasi panggul, bentuk tulang punggung, cara berjalan dan tinggi badan perlu diperhatikan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya “cephalo pelvic disproportion”. Penilaian X-ray tidak selalu diperlukan, bila harus dilakukan maka hal tersebut dilakukan pada kehamilan lanjut dengan indikasi tertentu.
a. Pintu atas panggul
b. Bidang tengah panggul :

• Spina ischiadica menonjol sekali?
• Dinding panggul konvergen ?
• Kurve sacrum, datar?

c. Pintu bawah panggul
Pengukuran diameter inter tuberalis.  Secara klinis dengan menggunakan kepalan atau dengan Thom’s pelvimeter

d. Panjang servik: 
Ditentukan saat melakukan Pemeriksaan Vaginal (Vaginal Toucher) 
Panjang servik normal 3 – 4 cm.  Pengukuran dapat pula dilakukan dengan menggunakan ultrasonografi transvaginal. 
Panjang servik pada kehamilan 28 – 29 minggu dapat digunakan untuk meramalkan terjadinya persalinan preterm.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. Pemeriksaan darah 

• Hematokrit. 
• Leukosit dan hitung diferensial. 
• Golongan darah dan faktor Rhesus. 
• Tes serologis sifilis VDRL,
• Rubella,
• Hepatitis B dan [HIV], toxoplasma (pada kasus resiko tinggi). 
• OGTT pada kasus tertentu. 
• Untuk skrining NTD’s perlu dilakukan pemeriksaan hCG, unconjugated estriol dan serum AFP pada kehamilan 16-18 minggu.

B. Pemeriksaan genetik 

• Pemeriksaan genetik dilakukan pada wanita hamil usia > 35 tahun dan dengan riwayat kelainan kongenital dalam keluarga.
• CVS (chorionic villi sampling) dikerjakan pada kehamilan 10 – 12 minggu dengan resiko abortus pada 1 – 3% kasus.
• Amniosentesis dikerjakan pada kehamilan 16 - 18 minggu dengan resiko abortus 1 – 2% ; bila dilakukan dengan panduan utrasonografi resiko abortus <1%

C. Pemeriksaan Urine

• Pemeriksaan urinalisis
• Pemeriksaan biakan air seni
• Pemeriksaan proteinuria, glukosa dan keton pada tiap kunjungan antenatal
• Proteinuria > 300 mg/24 jam ( ≥ 2+ pada pemeriksaan dipstick) berhubungan dengan disfungsi ginjal, preeklampsia eklampsia.
• Glukosuria menunjukkan adanya aliran glukosa kedalam ginjal melebihi kapasitas resorbsi, bila keadaan ini disertai dengan kenaikan gula darah maka hal ini menunjukkan adanya intoleransi karbohidrat.
• Selama kehamilan, ketonuria menunjukkan adanya defisiensi asupan karbohidrat dalam makanan.

D. Papaniculoau Smear
Pemeriksaan papaniculoau smear harus dikerjakan kecuali bila telah dikerjakan dalam waktu setahun sebelum kehamilan.
Dapat pula dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui adanya gonorrhoea atau chlamydia.
Bila ada indikasi, harus dilakukan pemeriksaan mikroskopik pada sekresi vagina.

E. Group B Streptrococcus - GBS
Pemeriksaan GBS pada kehamilan lanjut ( > 36 minggu) dilakukan pada traktus vagina bagian distal.
Bila positif, harus diterapi dengan ampicilline untuk menghindari terjadinya GBS sepsis pada neonatus.

F. Tuberculin skin test
Dilakukan pada pasien resiko tinggi menderita tuberkulosis.

PERAWATAN PRENATAL LANJUTAN

Jadwal baku kunjungan antenatal adalah :

• Tiap 4 minggu dari kehamilan 0 – 32 minggu
• Tiap 2 minggu pada kehamilan 32 – 36 minggu
• Tiap minggu selama kehamilan 36 minggu sampai aterm

Pada setiap kunjungan antenatal dilakukan pemeriksaan baku berupa:
1. Berat badan
2. Tekanan darah
3. Tinggi Fundus Uteri
4. Detik jantung janin
5. Presentasi dan posisi janin
6. Glukosa
7. Protein

KESEHATAN IBU ADALAH CERMINAN KESEHATAN JANIN

Dalam obsteri modern, kesehatan janin ditentukan berdasarkan pengamatan dan pemeriksaan secara langsung terhadap janin, namun kesehatan ibu tak boleh diabaikan dalam menentukan status kesehatan janin.
Kesehatan maternal adalah hal yang sangat penting bagi perkembangan janin dan harus mendapat perhatian selama kehamilan.

Berat Badan ibu

• Berat badan sebelum kehamilan serta pertambahan berat badan selama kehamilan perlu dalam perkembangan janin.
• Kenaikan berat badan selama kehamilan berkisar 11 – 12 kg.
• Kenaikan berat badan yang tidak memadai merupakan cerminan dari defisit nutrisi, gangguan kesehatan atau kadar hormon yang tidak sepadan dengan proses anabolisme.
• Kenaikan berat badan dan penambahan tinggi fundus uteri harus diamati secara ketat selama kehamilan.

Tekanan Darah

• Tekanan darah mencerminkan keadaan sirkulasi maternal. Dalam keadaan normal MAP-Mean Arterial Pressure pada trimester II sedikit lebih rendah dari nilai sebelum kehamilan atau awal kehamilan.
• Pada trimester III, tekanan darah pada posisi telentang yang lebih tinggi dibandingkan posisi miring merupakan pertanda adanya ancaman akan terjadinya penyakit hipertensi. Dalam keadaan normal, pada posisi telentang tekanan darah justru lebih rendah dibandingkan posisi miring kekiri.

Tinggi fundus uteri

• Tinggi fundus uteri diukur dengan pita pengukur (dari tepi atas simfisis sampai puncak fundus uteri ) .
• Tinggi fundus uteri juga diperiksa melalui palpasi abdomen (Leopold I).

Detik jantung janin

• DJJ dapat didengarkan dengan Doppler.
• Pemeriksaan DJJ meliputi frekuensi, akselerasi atau deselerasi atau keteraturan dengan menggunakan alat kardiotokografi.

Pemeriksaan presentasi dan posisi janin
Pasien diminta mengosongkan kandung kemih dan kemudian diminta untuk berbaring telentang dengan lutut semifleksi.
Dilakukan pemeriksaan palpasi abdomen dengan tehnik LEOPOLD seperti terlihat pada gambar 9.9 sampai 9.12


LEOPOLD I
















LEOPOLD II













LEOPOLD III








LEOPOLD IV








































Penilaian bentuk dan ukuran panggul

• Penilaian klinis sebaiknya dilakukan pada usia kehamilan > 38 minggu pada kasus yang mencurigakan
• Pada multigravida, bagian terendah janin umumnya belum masuk panggul sebelum inpartu.
• Pada primigravida, bagian terendah janin umumnya sudah masuk panggul pada minggu-minggu terakhir kehamilan.

USIA dan KINERJA FUNGSI REPRODUKSI

KEHAMILAN REMAJA
Pada dekade akhir ini banyak remaja wanita yang sudah melakukan aktivitas seksual pada usia yang amat muda.
Kehamilan yang terjadi pada usia < style="font-weight: bold; color: rgb(255, 0, 0);">KEHAMILAN PADA USIA “TUA”
Di sebagian negara berkembang terdapat kecenderungan wanita untuk menunda proses kehamilan pertama mereka sampai usia 30 tahunan. Wanita tersebut biasanya memiliki status sosial ekonomi, pendidikan dan karier pekerjaan yang baik.
Kehamilan dan persalinan yang terjadi pada primitua (diatas usia 35 tahun) merupakan resiko tinggi oleh karena peningkatan resiko kehamilan antara lain:
1. Gangguan sistemik maternal
2. Hipertensi esensial dan hipertensi dalam kehamilan
3. Diabetes gestasional
4. Perdarahan antepartum
5. Sindroma DOWN dan kelainan genetik janin lain
6. Persalinan preterm
7. Intra uterine growth restriction (IUGR)

PERSIAPAN DALAM MENGHADAPI PERSALINAN
Semakin mendekati aterm, pasien harus diberi informasi mengenai tanda-tanda awal persalinan. Pasien diharapkan datang ke Rumah Sakit (atau rumah bersalin) bila kontraksi uterus semakin sering dengan interval 5 – 10 menit.
Pasien diminta untuk waspada dan pergi ke rumah sakit bila terjadi:

• Ketuban pecah
• Perdarahan pervaginam
• Berkurangnya / hilangnya gerakan janin
• Munculnya tanda-tanda preeklampsia berat (edema tangan serta muka yang berlebihan, gangguan visus, sakit kepala hebat, nyeri epigastrium atau kejang)
• Demam dan menggigil
• Nyeri abdomen atau nyeri punggung yang tak wajar

NUTRISI DALAM KEHAMILAN
Nutrisi ibu sejak konsepsi adalah faktor penting dalam perkembangan metabolisme janin dan kesehatan janin selanjutnya.
Ibu hamil diminta untuk mendapatkan nutrisi yang seimbang dan dapat memenuhi kebutuhan zat besi, asam folat, kalsium dan zink.
Kebutuhan kalori wanita dengan berat badan 58 kg ± 2300 kcal per hari; dalam keadaan hamil kebutuhan tambahan adalah 300 kcal perhari dan saat menyusui 500 kcal perhari (perhatikan tabel dibawah)

Peningkatan Berat Badan
American College Of Obstetricians and Gynecologist menyarankan peningkatan berat badan sebesar 11.5 – 16 kg pada kehamilan tunggal.
Wanita hamil obese atau yang kenaikan berat badannya selama kehamilan sangat besar, memiliki resiko melahirkan janin makrosomik ; wanita hamil yang berat badannya kurang atau kenaikan berat badannya selama kehamilan sangat kurang, memiliki resiko untuk melahirkan janin SGA (small-for-gestational age).

Komponen berat badan ibu :

• Janin = 3500 gram
• Plasenta-cairan amnion dan uterus = 650 – 900 gram
• Cairan interstisiil dan darah = masing-masing sebesar 1200 – 1800 gram
• Payudara = 400 gram
• Lemak ibu = 1640 gram

KEBUTUHAN NUTRISI
A. Protein
Kebutuhan protein pada paruh kedua kehamilan 1 gram/Kg + 20 gram perhari ( total kebutuhan perhati ± 80 gram )
Protein terutama diperlukan untuk pertumbuhan janin
B. Kalsium
Asupan kalsium pada bulan-bulan terakhir kehamilan dan masa laktasi ditambah sebesar 1.5 gram perhari.
Kekurangan kalsium akan menyebabkan demineralisasi tulang ibu.
C. Zat besi
Pada wanita hamil dan laktasi disarankan penambahan asupan zat besi sebesar 30 – 60 mg perhari.
Selama kehamilan, diperkirakan 300 – 500 mg zat besi yang diberikan pada janin.
D. Vitamin & Mineral
Preparat Vitamin & Mineral diberikan bukan sebagai pengganti asupan makanan yang normal.
Asam folat berguna untuk mengurangi kejadian NTD’s dan diberikan dengan dosis 4 mg perhari pada ibu dengan riwayat melahirkan anak dengan NTD’s 3 bulan sebelum kehamilan dan dilanjutkan sampai sekurang-kurangnya kehamilan 12 minggu.
Pada kehamilan normal, asam folat diberikan dengan dosis 0.4 mg perhari
Pada pasien vegetarian dan penderita anemia megaloblastik diperlukan suplemen Vitamin B12.

Diet rendah garam
Makanan yang mengandung sedikit natrium tidak membahayakan kehamilan.
Diet rendah garam merupakan hal yang harus dihindari oleh karena dapat membahayakan ibu hamil.
Tidak ada bukti bahwa kenaikan berat badan yang terlalu cepat pada preeklampsia dapat dikendalikan dengan diet rendah garam.


KELUHAN UMUM SELAMA KEHAMILAN
Keluhan yang sering muncul dalam kehamilan dapat dikurangi dengan penyuluhan kesehatan dan bila sangat diperlukan dapat diberikan terapi.
Ptialismus
Hipersalivasi berlebihan dapat diatasi dengan pemberian extractum belladona 8 – 15 mg 4 dd 1.

Pica
Dapat mengganggu gizi.
Diatasi dengan penjelasan yang memadai mengenai arti penting dan manfaat nutrisi yang baik selama kehamilan

Gangguan miksi
Bendungan vaskular pada vesika urinaria dan adanya perubahan hormon dapat merubah fungsi vesica urinaria.
Pada kehamilan lanjut, akibat pembesaran uterus dan tekanan bagian terendah janin yang menyebabkan penurunan kapasitas vesika urinaria dapat menyebabkan keluhan miksi semakin bertambah.
Disuria dan hematuria merupakan tanda adanya infeksi sehingga diperlukan tindakan diagnostik lebih lanjut dan pemberian terapi.

Varices
Varises dapat muncul ditungkai atau vulva , terjadi akibat aliran balik vena yang terganggu oleh uterus yang membesar. Dapat diatasi dengan penggunaan “stockings” elastis dan meninggikan tungkai saat istirahat.
Terapi spesifik ( injeksi atau pembedahan) pada varises adalah merupakan kontraindikasi selama kehamilan. Varises superfisial dapat merupakan tanda adanya penyakit vena dan harus dievaluasi untuk mencegah kemungkinan trombosis.

Oedema
Edema generalisata yang meliputi tangan dan muka dapat merupakan tanda terjadinya preeklampsia – eklampsia.
Edema saat kehamilan merupakan akibat dari retensi cairan dibawa pengaruh hormon ovarium-plasenta dan steroid.
Pengangkatan tungkai dan ibu dalam keadaan miring dapat memperbaiki sirkulasi.
Pemberian diuretik merupakan kontraindikasi selama kehamilan.

Nyeri sendi , nyeri panggul dan tekanan panggul
Ibu hamil sering mengeluh adanya “unstable pelvis” yang menimbulkan rasa nyeri. Penggunaan korset sekitar paha dan istirahat dapat mengurangi rasa nyeri tersebut.
Nyeri punggung terutama saat berbaring disebabkan oleh ketegangan otot punggung yang mengalami kontraksi terus menerus selama pasien berdiri untuk mempertahankan keseimbangan dan posisi tubuh akibat perut yang membesar.
Bantal punggung hangat dan menggosok punggung dapat mengurangi keluhan tersebut.

Kejang tungkai bawah
Kejang pada tungkai dapat disebabkan oleh kadar kalsium yang rendah atau kenaikan kadar fosfor.
Terapi : suplemen yang mengandung calcium phosphate, calcium carbonat atau calcium lactat.
Aluminium hidroksida 8 ml 3 dd 1 sebelum makan dapat memperbaiki absrobsi fosfat dan calcium.
Terapi simptomatik: masase, terapi panas lokal dan menggerakkan tungkai secara pasif.

Tangan dirasa ketat dan kebas
Acrodyesthesia dikeluhkan oleh 5% wanita hamil. Penyebab keadaan ini adalah sindroma “plexus brachialis traction” . Keluhan dirasakan saat pagi dan malam hari sebagai suatu anestesia parsial dan ganggguan propriosepsi manual.
Keluhan dapat juga disebabkan oleh sindroma carpal-tunnel.

Obat- rokok dan alkohol
Obat-obat an
Hanya beberapa obat yang sudah dipastikan memiliki efek teratogenik, namun masih banyak jenis obat yang belum dapat dipastikan keamanannya bagi kehamilan.
Dokter harus memilki alasan yang tepat sebelum memberikan medikasi pada pasien terutama pada awal kehamilan. Obat narkotika yang digunakan oleh ibu hamil dikhawatirkan dapat menyebabkan adanya gejala “withdrawal” .

Rokok
Terjadi peningkatan angka kejadian BBLR pada perokok berat yang hamil.
Merokok meningkatkan kejadian IUFD, cacat janin, solusio plasenta dan plasenta previa.

Alkohol
Alkohol dapat melewati plasenta dengan mudah sehingga dapat menyebabkan sindroma “withdrawal”.
Pada pemakai alkohol berat terjadi gangguan nutrisi yang mengganggu proses kehamilan.
“Fetal alcohol syndrome” :
1. IUGR
2. Dismorfologi fasial (mikrosephali dan mikrophtalmi)
3. Defisiensi SSP


MASALAH KHUSUS DALAM KEHAMILAN

Masalah khusus selama kehamilan
Hubungan Seksual
Pada dasarnya hubungan seksual selama kehamilan dapat dilakukan kecuali bila rjadi keadaan yang patologis.
Hubungan seksual sebaiknya dilakukan dengan hati-hati terutama pada kehamilan 32 – 36 minggu untuk menghindari terjadinya persalinan preterm .
Hubungan seksual selama kehamilan sebaiknya dibatasi atau tidak diperkenankan pada kasus :
1. Abortus iminen
2. Riwayat persalinan prematur
3. Ketuban pecah dini

“Berendam dan berenang”
Merendam tubuh dalam air biasanya tidak akan menyebabkan masuknya air kedalam vagina. Berenang boleh dilakukan selama kehamilan.
Pada kehamilan trimester akhir, terdapat gangguan keseimbangan tubuh ibu sehingga harus hati-hati agar tidak terjadi kecelakaan saat mandi di “shower” atau di kamar mandi.

“Douching”
Tidak perlu dilakukan selama kehamilan dan merupakan tindakan yang membahayakan bagi kesehatan ibu dan kehamilannya .

Perawatan gigi
Selama kehamilan sering terjadi hipertrofi dan perdarahan gusi. Prosedur dental umum dengan atau tanpa anestesi lokal (proses tumpatan pada gigi) dapat dilakukan setiap saat dalam kehamilan.
Prosedur dental yang memakan waktu lama (pembedahan minor pada pengangkatan gigi molar III) sebaiknya ditunda sampai trimester II
Antibiotika dan analgesia dapat diberikan untuk terapi abses gigi .

Imunisasi
Vaksinasi dengan virus hidup harus dihindarkan selama kehamilan.
American College Of Obstetrician and Gynecology memberikan rekomendasi pemberian imunisasi toksoid difteri dan tetanus selama kehamilan bila terdapat resiko terpapar pada penyakit yang bersangkutan.
Pada pasien resiko tinggi dapat diberikan vaksinasi Hepatitis B.
Vaksin campak, varicella , rubela dan parotitis diberikan 3 bulan sebelum kehamilan.
Pemberian imunoglobulin diberikan pada pasien hamil yang terpapar dengan campak, hepatitis A dan B, tetanus, varicella atau rabies.

Pakaian
Pada kehamilan lanjut sebaiknya dikenakan pakaian hamil konvensional yang longgar dan penutup dada dengan ukuran yang tepat. Korset khusus untuk kehamilan jarang diperlukan kecuali untuk mengatasi rasa nyeri punggung dan kekendoran dinding abdomen yang terlampau hebat.
Wanita hamil sebaiknya mengenakan sepatu beralas rata dan bukan bertumit tinggi.

Olahraga
Wanita hamil boleh melakukan aktivitas olah raga sedang, namun harus diimbangi dengan istirahat 1 – 2 jam disiang hari.
Olah raga berbahaya atau olah raga berat harus dihindarkan selama kehamilan.
Senam aerobik yang diikuti sebaiknya yang diperuntukkan bagi wanita hamil.
Target nadi harus sesuai dengan usia dan berat badan. Perhatikan keamanan persendian saat melakukan olah raga.

Pekerjaan
Wanita hamil harus diberi kesempatan untuk melanjutkan kegiatan profesinya selama kehamilan dengan catatan bahwa kegiatan profesi tersebut tidak membahayakan bagi proses kehamilannya. Pekerjaan yang memerlukan kegiatan fisik berlebihan harus dinilai oleh ahli obstetri atau ahli kesehatan kerja secara cermat.
Kegiatan fisik ibu hamil berlebihan dapat meningkatkan kebutuhan oksigen dan cadangan jantung yang menyebabkan berkurangnya aliran uteroplasenta.

“Travelling”
Berpergian jauh dengan mobil, kereta api atau pesawat terbang pada umumnya tidak mengganggu kehamilan
Wanita hamil sebaiknya menghindari berpergian jauh dan memakan waktu lama, terutama pada pasien dengan riwayat abortus, persalinan preterm, dan perdarahan pervaginam.


Rujukan :

1. American College of Obstetricians and Gynecologist: Preconceptional care ACOG Technical Bulletin no. 205. ACOG 1995
2. Cunningham FG et al : Prenatal care, Williams Obstetrics 22nd ed McGraw Hill, 2005
3. DeCherney AH. Nathan L : Normal Pregnancy and Prenatal Care in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003
4. Hartmann K et al: Cervical dimensions and risk of preterm birth : A prospective cohort study. Obstet Gyncol 1999:93:4
5. Llewelyn-Jones : Obstetrics and Gynecology 7th ed. Mosby, 1999

editor : dr.Bambang Widjanarko, SpOG